Modtaget via elektronisk post. Der tages forbehold for evt. fejl

Sundhedsudvalget
(Alm. del - bilag 930)
sygdom; sygdomsbehandling
(Offentligt)

 

 

Vedlagt i 40 eksemplarer fremsendes hermed til orientering "Rapport om den ældre medicinske patient", der blev offentliggjort 15. juni 2001.

 

 

 

 

Med venlig hilsen

 

 

Arne Rolighed

/ Claus Bager Jensen

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Rapport om

 

Den ældre medicinske patient

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Sundhedsministeriet, juni 2001

Indholdsfortegnelse

Kapitel 1. Sammenfatning og anbefalinger 2

1.1. Baggrund for arbejdsgruppen og dens sammensætning 2

1.2. Rapportens disponering 4

    1. Sammenfatning 4
    2. Arbejdsgruppens anbefalinger 9
    3. Det videre arbejde 14

Kapitel 2. Den ældre, medicinske patient 16

2.1. Baggrund for analysen 17

2.2. Kort om den medicinske patient 20

    1. Talmæssig belysning af patientgruppen 24

2.3.1. Kapacitet og antal patienter 24

2.3.2. Diagnoser 26

2.3.3. Liggetider 27

2.3.4. Belægningsprocenter, indlæggelseshyppigheder m.v. 29

      1. Patienter med en sammensat, geriatrisk problemstilling 32
      2. Befolkningsudvikling 34

Kapitel 3. Status for hidtidige initiativer på ældreområdet 35

3.1. Sygehusområdet 35

      1. Medicinske visitationsafsnit 35
      2. Undersøgelses-, behandlings- og plejeplaner 36
      3. Kontaktpersonordning 36
      4. Dosisdispensering 37
      5. Initiativer mod aldersdiskrimination 37

3.2. Samarbejde mellem sygehus – kommune – praktiserende læge 38

3.2.1. Akutstuer 38

3.2.2. Genoptræning 39

3.2.3. Elektroniske patientjournaler 40

3.2.4. MedCom-projektet 41

3.2.5. Betalingsordning vedr. lægeligt færdigbehandlede patienter 42

3.2.6. Praksiskonsulentordninger 44

3.3. Øvrige tilbud med betydning for sygehusområdet 45

3.3.1. Forebyggende hjemmebesøg 45

3.3.2. Forebyggende helbredsundersøgelser 46

3.3.3. Folkesundhedsprogrammet 47

3.3.4. Amtskommunale og kommunale sundhedsplaner 48

Kapitel 4. Aktuelle initiativer og rapporter 50

4.1. Strategi & analyse på sygesikringsområdet 50

4.2. Demensområdet 51

4.2.1. Sundhedsstyrelsens faglige retningslinjer 51

4.2.2. Samarbejdsmodel 54

4.3. Seminar til opfølgning på folkehøringerne 55

4.4. "Den gode medicinske afdeling" 57

Bilag 1. Arbejdsgruppens kommissorium 63

Kapitel 1. Sammenfatning og anbefalinger

1.1. Baggrund for arbejdsgruppen og dens sammensætning

Rapporten sætter fokus på, hvordan vilkårene for de ældre medicinske patienter på sygehus kan forbedres, bl.a. gennem mere veltilrettelagte indlæggelsesforløb, fokusering på de bløde værdier under indlæggelsen samt bedre koordination og samarbejde mellem sygehusvæsen og primærsektor.

Efter de senere års omfattende aftaler på sygehusområdet vedrørende bl.a. Hjertehandlingsplan, Kræfthandlingsplan, forbedringer på psykiatriområdet, Folkesundhedsprogrammet, plan for udbygning af elektroniske patientjournaler, behandlingsgarantien for livstruende sygdomme samt den 3-årige udviklingsplan for sygehusområdet 2000-2002, er der på nogle områder brug for nye mål, som kan bringe sundhedsvæsenet yderligere fremad i de kommende år til gavn for patienterne.

Regeringen har i den forbindelse taget, og vil tage, en række initiativer, der i højere grad sætter fokus på de bløde værdier i behandlingen - dvs. på sammenhæng og koordination, på pleje og omsorg og på information og kommunikation. Ud over den nu foreliggende analyse er de seneste initiativer på genoptræningsområdet og indsatsen for døende patienter eksempler herpå.

Regeringen har allerede de senere år gennemført en række initiativer, som tager sigte på at forbedre forholdene for de ældre medicinske patienter, f.eks. vedrørende visitationsafsnit på sygehus, aftaler om henholdsvis undersøgelses- og evt. behandlings- og plejeplaner inden for det første døgn og en fast sundhedsfaglig kontaktperson under indlæggelsen samt etablering af akutstuer i kommunerne. Hertil kommer væsentlige lokale til tag på de enkelte sygehuse samt i kommuner og amter.

På trods af disse initiativer tyder noget på, at der stadig er en række problemer for den ældre medicinske patientgruppe, som trænger til at blive analyseret nærmere.

Baggrunden for rapporten er ikke mindst den række af folkehøringer på bl.a. sundhedsområdet, som regeringen gennemførte sidste år rundt om i landet som led i projekt Service&Velfærd, hvor der gennem en bred, åben debat blev lagt op til en drøftelse med befolkningen om ønsker og forventninger til velfærdssamfundet.

Et af de gennemgående temaer på møderne inden for sundhedsområdet var ønsket om bedre og mere sammenhængende patientforløb, herunder problemer knyttet bl.a. til sektorgrænser på genoptræningsområdet og til vilkårene for de kroniske patienter med hyppige indlæggelser. Herudover pegede folkehøringerne mere generelt på et behov for at se på, hvordan sundhedsvæsenet kan blive bedre til at efterkomme brug erkrav i relation til bløde værdier så som forløb, samarbejde og information/rådgivning.

Regeringen besluttede på denne baggrund at tage initiativ til en særlig "Analyse vedr. den ældre medicinske patient".

Arbejdet tager i første omgang sigte på at udarbejde forslag, der kan indgå i økonomiforhandlingerne for 2002 på det amtskommunale område. Formålet er dels at gøre status og følge op på allerede igangsatte initiativer på ældreområdet, dels fremkomme med et mindre antal nye, forslag - primært vedrørende de "svage" ældre på sygehus med sammensatte helbredsmæssige og evt. sociale problemstillinge r.

Herudover vil der efterfølgende i løbet af 2001 blive gennemført en "fase 2", hvor der arbejdes videre med emnet og problemfelterne.

Til gennemførelse af den første del af arbejdet nedsatte Sundhedsministeriet i marts 2001 en arbejdsgruppe, der afgiver denne rapport:

Vicekontorchef Kirsten Jørgensen, Amtsrådsforeningen

Overlæge Karen Kjær Pedersen, Amtsrådsforeningen

Seniorkonsulent Kari Vieth, Kommunernes Landsforening

Konsulent Beate Jarl, Kommunernes Landsforening

Konsulent Lene Kragh Pedersen, Københavns Kommune

Ældrekonsulent Ellen Kraglund, Frederiksberg Kommune

Klinikchef Carsten Hendriksen, H:S

Forstander Ruth Truelsen, Sundhedsstyrelsen

Læge Karin Mogensen, Sundhedsstyrelsen

Fuldmægtig Svend Særkjær, Finansministeriet

Fuldmægtig Signe L. Tholstrup, Socialministeriet

Kontorchef Søren H. Thomsen, Sundhedsministeriet

Fuldmægtig Helle Schnedler, Sundhedsministeriet

Fuldmægtig Michael Dam Nygaard, Sundhedsministeriet

Kontorchef John Erik Pedersen, Sundhedsministeriet (formand)

Specialkonsulent Pernille Slebsager, Sundhedsministeriet

Fuldmægtig Claus Bager Jensen, Sundhedsministeriet

Sekretariatsfunktionen er blevet varetaget af fuldmægtig Claus Bager Jensen, Sundhedsministeriet.

Arbejdsgruppen har afholdt 4 møder i perioden marts-maj 2001.

Arbejdsgruppens kommissorium fremgår af bilag 1.

Det bemærkes, at betegnelsen "amt" alle steder i rapporten dækker såvel de 14 amtskommuner som Hovedstadens Sygehusfællesskab, H:S, med mindre andet er anført.

1.2. Rapportens disponering

Rapporten er disponeret således:

Kapitel 1. Sammenfatning og anbefalinger

Kapitel 2. Den ældre, medicinske patient

Kapitel 3. Status for hidtidige initiativer på ældreområdet

Kapitel 4. Aktuelle initiativer og rapporter

Bilag 1. Arbejdsgruppens kommissorium

1.3. Sammenfatning

I de fleste tilfælde adskiller ældres sygdomsbillede og sygdomsforløb sig ikke i det væsentlige fra andre patienters, og de ældres behov vedrørende indlæggelse, behandling og udskrivning stiller ikke andre krav til sundhedsvæsenet, end hvad der i øvrigt gælder for andre patientgrupper.

Ældre medicinske patienter indlægges dog ofte med mere komplekse og sammensatte, evt. kroniske, sygdomsbilleder. Dette, sammenholdt med de senere års omlægning af pleje- og behandlingsindsatsen – med kortere og mere intensive behandlingsforløb kombineret med en øget pleje og efterbehandling i kommunalt regi – giver generelt behov for en både bedre og hurtigere koordination og et tættere samarbejde mellem sygehusvæsen og primærsekto ig;ldre patienter end tidligere. Desuden skærper udviklingen kravene til en præcis diagnosticering og visitation ved indlæggelsen og til et koordineret og velstruktureret behandlingsforløb under selve sygehusopholdet.

En mindre del af de ældre medicinske patienter har dog en række særlige behov i forbindelse med behandlingsforløbet. Det kan være patienter, hvis indlæggelse er udløst af en kombination af helbredsmæssige og sociale årsager, ældre med særligt diffuse sygdomssymptomer, der skyldes en kombination af svækket almentilstand og egentlig sygdom, patienter med svigt på flere organer samtidigt, særligt ressourcessvage eller sv&a elig;kkede ældre m.v. Patienterne indlægges ofte med et svækket og vanskeligt genopretteligt funktionsniveau, og kan have et langvarigt og relativt kompliceret udrednings- og behandlingsforløb, evt. på tværs af de lægelige specialer, som hovedparten af sygehusene er organiseret på baggrund af. Patienterne i målgruppen vil typisk være ca. 75 år eller ældre.

Patientgruppen udgør skønsmæssigt 10-20 pct. af de ældre medicinske patienter, svarende til størrelsesordenen 10.000-25.000 patienter årligt.

De særlige behov for denne patientgruppe knytter sig især til at få etableret et behandlingsforløb, som på baggrund af en bredt anlagt vurdering inddrager både økonomiske, sociale og lægefaglige hensyn - herunder hensyn til den ældres funktionsevne, baggrund og sociale forhold. En høj kvalitet i behandlingen af disse ældre patienter forudsætter også, at der bruges mere tid på information samt personlig kontakt og samta le og tages flere individuelle hensyn end for mange andre patientgrupper.

Behovet for at få skabt en helhed i behandlingen af disse patienter knytter sig også til forløbet omkring indlæggelse og udskrivning. Det er i denne forbindelse vigtigt, at der skabes en sammenhæng og koordination af behandlingsforløbet, der sikrer, at f.eks. relevante personlige og helbredsmæssige oplysninger om den ældre "følger med" ind på sygehuset fra den alment praktiserende læge, hjemmesygeplejen eller hjemmeplejen, at oplysninge r om behandlingsindsats og helbred- og funktionsniveau tilsvarende "følger med ud" igen fra sygehuset, at evt. efterfølgende genoptræning eller efterbehandling er koordineret mellem sygehus, praktiserende læge og kommune, og at den fornødne hjemmehjælp og hjemmesygepleje, boligændringer m.v. er på plads i forbindelse med udskrivningen.

Disse særlige behov kan umiddelbart være vanskelige at forene med kravene om effektivitet, korte behandlingsforløb m.v. på en moderne sygehusafdeling. Manglende fokus på sammenhæng og helhed i behandlingsforløbet kan dog i sidste ende udløse et øget ressourceforbrug for sygehuset, kommunen eller den praktiserende læge - i form af for mange genindlæggelser, indlæggelse af patienter uden egentligt behandlingsbehov, mange akutte ind læggelser m.v.

En mere hensigtsmæssig behandling, som har fokus på denne patientgruppes særlige behov, koster derfor samlet set ikke nødvendigvis øgede ressourcer.

På baggrund af Sundhedsministeriets DRG-system kan det opgøres, at i alt 43,2 pct. af de udgifter, som sygehusene i 1999 havde vedrørende heldøgnssengepladser, var knyttet til patienter over 65 år. Godt 7 pct. af udgifterne var forbundet med patienter over 85 år. Der er derfor et betydeligt økonomisk incitament for sygehusene i at arbejde for bedre patientforløb for de ældre.

De talmæssige analyser i rapporten giver overordnet et billede af, at de medicinske afdelinger på sygehusene i disse år er under et betydeligt pres. Således er den gennemsnitlige belægningsprocent på de medicinske afdelinger i perioden 1995-1999 steget fra 86,0 pct. til 94,1 pct., ligesom den andel af patienterne, som indlægges akut, gradvist de sidste 10 år er øget fra godt 70 pct. til nu godt 80 pct. Dette er sket samtidig med, at liggetiden p&arin g; det medicinske område fra 1991 til 2000 har kunnet nedbringes fra knap 10 dage til 7 dage i gennemsnit. Også et øget antal indlæggelser af 50-60 årige har de senere år bidraget til presset på de medicinske afdelinger. På grund af manglende talgrundlag har det ikke været muligt at belyse personaleudviklingen på det medicinske område.

Også det antal gange, som den enkelte patient i gennemsnit indlægges i løbet af et år, har gradvist været stigende de senere år, ikke mindst blandt de ældre patienter. En del af denne stigning kan formodentlig henføres til forbedrede behandlingsmuligheder af f.eks. kroniske patienter. Der er imidlertid en betydelig forskel mellem de enkelte amter mht. antallet af genindlæggelser, hvilket indikerer, at udviklingen ikke udelukkende kan tilskrives gene relle medicinske faktorer.

Patientgruppen på det medicinske område er meget sammensat - med en betydelig andel af patienterne, som udskrives fra sygehus efter meget få dages behandling (1-2 dage), og tilsvarende en stor del af patienterne, som indlægges med komplekse og vanskelige helbredsmæssige problemstillinger, der kræver relativt lange udrednings- og behandlingsforløb.

Variationen i patientsammensætningen illustreres også af, at en forholdsvis stor andel af de medicinske udskrivninger på sygehus er koncentreret på en lille gruppe af patienter. Eksempelvis blev 0,6 pct. af patienterne i 1999 indlagt på sygehus 10 eller flere gange, svarende til at patientgruppen udløste knap 5 pct. af det samlede antal udskrivninger fra sygehus.

Trods mange væsentlige initiativer i amter og kommuner er der fortsat et betydeligt potentiale for at forbedre samarbejdet imellem sygehuse, de praktiserende læger, herunder vagtlæger, og den kommunale sektor omkring behandlingsforløbene for de ældre medicinske patienter. Herunder eksempelvis arbejde for at undgå indlæggelser af ældre patienter, som mere hensigtsmæssigt kunne have været behandlet ambulant på sygehus, i praksissektoren ell er i kommunalt regi.

Tilsvarende er der fortsat behov for på sygehusene at arbejde med tiltag, som gør det muligt at reducere presset på den enkelte medicinske afdeling. Dette kan f.eks. være initiativer, der kan bidrage til en tidlig og præcis diagnostisering og visitering af patienterne, eller ved at fortsætte de senere års udbygning af alternativer til akut døgnindlæggelse på sygehus.

Endelig kan den samlede behandlingskapacitet på det medicinske område, herunder prioritering og vægtning af indsatsen i de enkelte behandlingsregier (heldøgnssengepladser, ambulante tilbud, arbejdsdeling i forhold til praksissektoren, kommunale tilbud m.v.) indgå i overvejelserne. Et eksempel på tiltag, der kunne lette presset på de medicinske afdelinger, kan være drøftelser mellem sygehus, de praktiserende læger og hjemmeplejen om behandlinge n for de grupper af patienter, som i princippet kan varetages begge steder. Også en evt. stor variation i ordinations –og henvisningsmønsteret blandt de praktiserende læger for én eller flere patientgrupper kan danne udgangspunkt for lokalt at drøfte arbejdsdelingen mellem sygehus og den primære sundhedssektor.

Behovet for at fokusere på disse problemstillinger understøttes af befolkningsudviklingen, hvor der de kommende år kan forventes en stigning i antallet af ældre. Således forventes antallet af over 65 årige fra 2000 til 2010 at stige med 12,1 pct., og antallet af personer over 80 år at stige med 8,2 pct.

Problemer i behandlingsforløb for de svækkede ældre er ofte forbundet med ét af følgende forhold:

Et væsentligt problem har tidligere været, at for mange ældre blev indlagt på sygehus uden behov for udredning eller behandling på sygehusniveau. Det er arbejdsgruppens vurdering, at problemet med sådanne uhensigtsmæssige indlæggelser i dag er mindre end tidligere, men at der er behov for løbende at fokusere på problemstillingen i amter og kommuner, idet en uhensigtsmæssig indlæggelse, uanset årsag og omfanget heraf, altid vil være udtryk for en forkert og en for dårlig service over for den ældre.

Tilsvarende har antallet af ældre, færdigbehandlede patienter på sygehus, som venter på plads i et plejehjem, også generelt været aftagende de senere år, men udgør dog stadig et væsentligt problem i nogle amter.

Regeringen har sammen med amter og kommuner de senere år aftalt en række initiativer, som på forskellig måde tager sigte på at afhjælpe disse problemer, herunder forbedre forholdene for de ældre patienter på sygehus.

Den gennemførte status over aftaler på ældreområdet viser, at de initiativer, som regeringen, amter og kommuner de senere år har aftalt, på mange områder i al væsentlighed er gennemført. Dette gælder etablering af medicinske visitationsafsnit, udbredelsen af det sundhedsstatistiske net (MedCom), praksiskonsulentordningerne og de forebyggende hjemmebesøg. Desuden har arbejdet med de amtskommunale og kommunale sundhedsplaner tilsyneladend e mange steder igangsat en vigtig proces i forhold til at forbedre samarbejdet mellem amter og kommuner om sammenhæng i behandlingsforløbene.

Der er dog også aftalepunkter, der fortsat bør arbejdes videre med i amterne. Dette gælder ikke mindst belægningssituationen på de medicinske afdelinger.

Tilbagemeldingerne fra amterne peger i retning af, at der på stort set alle afdelinger nu arbejdes ud fra en målsætning om at give alle medicinske patienter en undersøgelses-, behandlings- og plejeplan for inden for det første døgn. Dog synes resultaterne af den netop offentliggjorte tværsnitsundersøgelse fra samarbejdsprojektet "Den gode medicinske afdeling" at vise, at der fortsat mange steder er mulighed for at forbedre dette arbejde.

Statusopgørelsen viser, at amter og kommuner kun i meget begrænset omfang har etableret akutstuer – men at der mange steder er etableret tilbud, f.eks. kommunale aflastningspladser, som for så vidt angår formål og målgruppe kan sidestilles hermed. Dette er et område, der kan arbejdes videre med i kommuner og amter.

Den mulighed for at opkræve betaling for færdigbehandlede patienter på sygehus, som sygehusloven giver, benyttes af ca. halvdelen af amterne. Erfaringerne med ordningen er generelt positiv, men viser også, at den ikke i sig selv sikrer, at patienter kan udskrives fra sygehus til et relevant kommunalt tilbud umiddelbart efter endt behandling.

Endelig viser opgørelsen, at forebyggende helbredsundersøgelser, der kan aftales mellem amt og kommune, og som lokalt gennemføres i samarbejde mellem de praktiserende læger og hjemmesygeplejen, indtil videre kun er etableret i forholdsvis få amter og kommuner.

En række af de aftaler, lovforslag m.v., som er gennemført, er endnu så nye, at det ikke er muligt at vurdere erfaringerne og arbejdet hermed i amter og kommuner. Dette gælder særligt de kommende regler om udvidet dosisdispensering, de nye regler for samarbejde og opgaveløsning på genoptræningsområdet, udbredelsen af elektroniske patientjournaler og regeringens Folkesundhedsprogram.

 

1.4. Arbejdsgruppens anbefalinger

Etablering af sammenhængende og koordinerede behandlingsforløb for de ældre medicinske patienter, herunder for den gruppe af patienterne, som har særligt sammensatte og komplekse helbredsmæssige problemstillinger, er grundlæggende en amtskommunal opgave.

De særlige behov, som patientgruppen med geriatriske problemstillinger rejser, kan umiddelbart være vanskelige at imødekomme på en moderne sygehusafdeling, med mindre der er etableret en særlig fokus herpå. Der er dog ikke nødvendigvis nogen modstrid mellem disse behov og økonomiske hensyn.

Tværsnitsundersøgelsen fra "Den gode medicinske afdeling" har peget på, at der på mange sygehuse fortsat er et betydeligt potentiale for at forbedre procedurerne vedrørende en hurtig og præcis diagnosticering, implementere og arbejde videre med undersøgelses,- pleje- og behandlingsplaner, herunder arbejde mere med beskrivelser af patienternes funktionsniveau, og at konkretisere indsatsen på patientens særlige problemområder samt at forbedre s amarbejde og arbejdsgange internt på sygehuse om undersøgelser eller tilsyn på tværs af afdelinger eller personalegrupper.

Med henblik på at igangsætte en proces, der i de kommende år skal gøre sygehusene i stand til i højere grad at imødekomme de særlige behov, som patientgruppen stiller, om sammenhængende og veltilrettelagte behandlingsforløb på sygehus, om fokusering på de bløde værdier under indlæggelsen samt om bedre koordination og samarbejde mellem sygehusvæsen og primærsektor, skal arbejdsgruppen anbefale følge nde:

Anbefaling 1:

Som anført i rapportens kapitel 2 har svage ældre med en geriatrisk problemstilling en række særlige behov på bløde områder, som det forudsætter, at der på den enkelte afdeling er sat særlig fokus på, hvis de skal kunne imødekommes på en tilfredsstillende måde. Det indebærer, at der i forholdet til den enkelte patient skal være særlig opmærksomhed på at give god og grundig information - he runder om behandlingsforløb, situationen efter udskrivning m.v. – på at skabe en personlig kontakt i forhold til personalet (evt. til en særlig kontaktperson/kontaktteam), ligesom der skal være tid til samtale og kunne tages passende, individuelle hensyn til patienten. Herudover har patienterne ofte behov for, at selve behandlingsforløbet tilrettelægges ud fra et bredt hensyn til både økonomiske, sociale og lægefaglige forhold omkring den enkelt ent.

Sidste års folkehøringer peger på, at sygehusene mange steder kan blive bedre til at efterkomme disse brugerønsker.

Arbejdsgruppen anbefaler derfor, at der på alle medicinske afdelinger senest medio 2002 er opstillet en politik for behandlingen af svage ældre patienter med geriatriske problemstillinger.

Politikken bør sikre en hurtig og præcis diagnosticering af patienten, at der som en naturlig del af den lægefaglige udredning og behandling sker identifikation af patientens funktionsniveau og særlige problemområder, ligesom den beskriver, hvordan patientgruppens særlige behov for bløde værdier i den samlede behandling kan imødekommes.

Den mellem regeringen og amterne aftalte ordning med undersøgelses- og evt. behandlings- og plejeplan inden for det første døgn samt den aftale kontaktpersonordning kan naturligt indgå i politikken.

Etableringen af en særlig politik for modtagelse, behandling og udskrivning af patientgruppen vurderes at kunne bidrage til at forebygge genindlæggelser, afkorte udredningsfasen og evt. selve behandlingsforløbet, især hvor der er tale om meget lange forløb, samt skabe øget tilfredshed hos patienten.

Politikken kan kombineres med og indbygges i andre initiativer, der måtte være etableret på den enkelte afdeling, og som tager sigte på at skabe mere sammenhængende og effektive patientforløb, f.eks. udgående geriatriske teams, koordinerende sygeplejersker med særlige kompetencer og viden, udgående funktioner fra sygehus, fælles udskrivningskonferencer med hjemmeplejen m.v.

Anbefaling 2: Et gennemgående tema i Amtsrådsforeningens rapport, Strategi & Analyse på sygesikringsområdet, er et øget fokus på mulighederne for at skabe bedre sammenhæng i forløbene for de patienter, hvor forløbet går på tværs af sundhedsvæsenets sektoropdeling.

Dette fokus understreger vigtigheden i at fastholde de praktiserende lægers funktion som patienternes "egen læge" og indgang til det øvrige sundhedsvæsen og dermed samtidig styrke lægens funktion som "tovholder" for patienten. De ældre, medicinske patienter udgør en væsentlig del af den gruppe, hvor en styrkelse af lægens tovholderfunktion vil medvirke til at skabe sammenhæng i patientforløbene.

Som anført i rapporten er kliniske vejledninger og guidelines vedrørende patientforløb for udvalgte patientgrupper ét blandt flere vigtige redskaber for den praktiserende læges tovholderfunktion. Flere amter har på udvalgte behandlingsområder udarbejdet lokale faglige retningslinjer og vejledninger, evt. med udgangspunkt i landsdækkende anbefalinger fra de medicinske selskaber m.v. Formålet er, at der gennem sådanne retningslinjer kan ske en synliggørelse og præcisering af opgavefordelingen med henblik på tilrettelæggelse af optimale patientforløb.

Tilsvarende blev der på seminaret 29. august 2000, hvori sygehusejerne og de faglige organisationer deltog, og som blev afholdt til opfølgning på sidste års folkehøringer, foreslog at etablere (landsdækkende) standardiserede patientforløb på de væsentligste sygdomsområder. Indfaldsvinklen hertil kunne bl.a. være at betragte patientforløb som et ledelsesredskab på sygehusene, f.eks. ved at styrke afdelingsledelserne til at g å i dialog med de praktiserende læger om arbejdsdeling vedr. grænsefladepatienter, indlæggelser, efterbehandling m.v.,

Arbejdsgruppen skal generelt anbefale, at der lokalt i amterne og H:S søges etableret fælles kliniske retningslinjer omfattende alle sygehuse og praktiserende læger i amtet baseret på de udmeldinger i form af retningslinjer, vejledninger m.v. der er udsendt fra centralt hold.

Sådanne retningslinjer kan hensigtsmæssigt indeholde afsnit vedrørende de nødvendige rammer for sammenhængende patientforløb, f.eks. om kommunikationsveje, kontaktpersoner på sygehusene og i kommune osv.

En anden supplerende mulighed er fælles, overordnede retningslinjer for f.eks. at undgå unødige akutte indlæggelser eller mål for udsendelse af udskrivningsbreve.

Arbejdsgruppen skal anbefale, at der lokalt i amterne og H:S i første omgang søges etableret fælles kliniske retningslinjer omfattende alle sygehuse og praktiserende læger i hvert amt/H:S inden udgangen af 2002 inden for henholdsvis

Kroniske lungesygdomme:

Lungelidelser er sammen med hjertesygdomme og faldulykker blandt de hyppigste årsager til indlæggelse for ældre mennesker. Af kapitel 2 fremgår, at 3 af de 10 hyppigste diagnoser for de 70-79 årige og 2 af de 10 hyppigste diagnoser for de over 80 årige vedrører forskellige former for lungesygdom, herunder kroniske lungelidelser.

En stor del af de svage, ældre medicinske patienter med sammensatte, helbredsmæssige problemstillinger indlægges direkte eller indirekte som følge af kroniske lungelidelser, ofte i kombination med andre problemer i form af f.eks. hjertesvigt eller fejlernæring. Ifølge tværsnitsundersøgelsen fra "Den gode medicinske afdeling" blev 10 pct. af patienterne på de deltagende afdelinger i undersøgelsesperioden indlagt med kronisk obstruktiv lungesy gdom, der hermed udgjorde den hyppigste indlæggelsesdiagnose.

Ifølge undersøgelsen har 86 pct. af de afsnit, som behandler patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom, udarbejdet en eller anden form for retningslinjer for behandlingen af denne patientgruppe. Samtidig er det dog også blandt disse patienter, at den største andel efterfølgende oplever en genindlæggelse, henholdsvis hver tiende patient efter 7 dage og godt hver femte patient efter 30 dage. Dette peger i retning af, at der fortsat er behov for at arbejde videre m ed retningslinjerne de steder, hvor sådanne allerede er etableret.

De foreslåede retningslinjer bør dække såvel interne udrednings- og behandlingsprocedurer på afdelingen som regler for samarbejdet med kommunerne og de praktiserende læger om patientgruppen. Der bør desuden løbende følges op på, hvorvidt allerede udarbejdede retningslinjer anvendes i praksis på afdelingerne.

En del akutte indlæggelser af patienter med kroniske lungelidelser skyldes angst over symptomer hos enten patienten selv eller de pårørende, eller tilfælde hvor sygdommen pludseligt blusser op. Det er dog langt fra hver gang, at der i sådanne situationer er behov for specialiseret lægebehandling på sygehus. De kliniske retningslinjer kan derfor på de enkelte afdelinger overvejes udbygget med foranstaltninger, der tager sigte på at forebygge unø ;dige akutte indlæggelser og genindlæggelser - f.eks. i form af at en sygeplejerske med særlig viden om lungesygdomme har udgående funktion fra afdelingen til patienten i eget hjem eller har en konsulentfunktion i forhold til kommunens personale. Desuden kan udvikling af kommunale nøglepersoner på de forskellige kliniske områder være en mulighed.

Behovet for forebyggende initiativer vil variere fra afdeling til afdeling, bl.a. afhængig af om der i kommune eller amt er etableret relevante tilbud uden for sygehusregi.

Demens:

Demens forekommer hos voksne i alle aldre, dog mest hyppigt blandt ældre over 65 år. Det skønnes, at 75-100.000 mennesker lever med demens i forskellig sværhedsgrad, hvortil kommer årligt 15-20.000 nye personer med demens.

Demens medfører svækkelse af en række hjernefunktioner (hukommelse, koncentrationsevne, orienteringsevne) og er evt. ledsaget af forstyrrelser af sprog og ændring i personlighed, adfærd og følelsesliv.

Ifølge oplysninger fra 1995 har kun ca. 10 pct. af personer med demens hidtil været tilbudt en nøjere diagnostisk udredning.

De foreslåede retningslinjer på demensområdet skal også udarbejdes lokalt i hvert amt, men skal følge de kommende faglige retningslinjer, som forventes udmeldt fra Sundhedsstyrelsen i juni 2001.

Sundhedsstyrelsens retningslinjer vedrører såvel udredning som behandling af demens. De fastlægger ikke en bestemt løsningsmodel eller et konkret serviceniveau i amterne men vil lægge op til en organisering af amternes indsats, som tager sigte på, at langt flere patienter fremover modtager en relevant udredning og behandling af deres eventuelle demenstilstand.

Retningslinjerne vil anbefale, at den indledende udredning i alle amter placeres i almen praksis. Herudover skal i hvert amt etableres mere specialiserede funktioner, som i samarbejde med den praktiserende læge kan varetage mere komplicerede og vanskelige diagnostiske udredninger. Selve behandlingen forudsættes at foregå i særlige, specialiserede enheder i amterne, tilsvarende i samarbejde med den praktiserende læge. En meget stor del af de patienter, der mistænkes for at have en demenssygdom, forudsættes tilbudt CT-scanning som led i diagnosticeringen.

Den samlede merudgift som følge af Sundhedsstyrelsens anbefalinger skønnes foreløbig at blive mellem ca. 150 og 270 mio. kr. Heraf vedrører mellem ca. 60 og 100 mio. kr. merudgifter til medicin (alt efter hvilket skøn over demensforekomst i befolkningen, der anlægges) og ca. 80 mio. kr. til øget sygehusudredning. I det samlede skøn indgår også merudgifter hos bl.a. de praktiserende læger, til laboratorieydelser samt et øget b ehov for skanninger.

De endelige anbefalinger fra arbejdsgruppen under Sundhedsstyrelsen fastlægges først i forbindelse med afslutningen af arbejdet i juni 2001.

Anbefaling 3: Relevante alternativer til akutindlæggelse indebærer en bedre service for de ældre og bidrager til, at hensynet til hensigtsmæssig og korrekt indsats, snarere end tilgængelighed og kapacitet, er udslagsgivende for, hvor behandlingen af den ældre finder sted. Behandling i et relevant tilbud bort fra en medicinsk døgnafdeling er i mange situationer mere skånsom og mindre belastende, ikke mindst for den svageste gruppe af de æ ;ldre medicinske patienter.

Det giver desuden visitator på den enkelte medicinske afdeling flere valgmuligheder i forhold til akut indlæggelse på sygehus og kan derved bidrage til at afhjælpe belægningssituationen på det medicinske område.

Endelig kan mindre intensive behandlingstilbud være relevant for ældre, som efter udskrivning fra sygehus forsat har behov for pleje og behandling, men som endnu ikke er raske nok til at kunne udskrives til eget hjem.

Amter og kommuner har gennem de senere år allerede arbejdet med at etablere alternativer til akut indlæggelse, f.eks. i form af observationspladser/subakutte pladser/aflastningspladser/plejehotelfunktioner m.v. eller gennem udbygning af ambulante dagtilbud, forundersøgelsesambulatorier, udgående akutteams m.v. på sygehus. Til styrkelse af visiteringen til de relevante tilbud har hovedparten af sygehusene etableret f.eks. medicinske visitationsafsnit og/eller gennemfø rt fremrykning af speciallæger i vagtlagene m.v.

Der er dog fortsat behov for initiativer på dette område til gavn for patienterne.

Arbejdsgruppen skal anbefale, at der i amterne og H:S sker en fortsættelse og en styrkelse af arbejdet med at etablere alternativer til akut indlæggelse på sygehus samt med at foretage en tidlig visitation til de relevante tilbud.

Arbejdsgruppen skal i den forbindelse særligt pege på, at amter og kommuner overvejer behov, målgruppe, kvalitet og finansiering af plejetilbud, som kan fungere som et alternativ til akutindlæggelse på sygehus, og som kan bidrage til at undgå unødige indlæggelser på sygehus.

Som anført i kapitel 3 er der såvel i Sygehuskommissionens betænkning som i aftalen mellem regeringen og amterne om amternes økonomi for 1999 peget på en udbygning af plejetilbuddene i kommunerne, samt at etablering i fællesskab mellem amter og kommuner af akutstuer i tilknytning til plejehjem kan indgå i overvejelserne. Muligheden i sygehusloven for at indgå aftaler mellem amter og kommuner om akutstuer blev etableret i 1997. Senest har regeringen, SF og Enhedslisten i forbindelse med aftalen om finansloven for 2001 opfordret til at prioritere opførelsen af akutstuer højt.

1.5. Det videre arbejde

Som anført i arbejdsgruppens kommissorium forventes der, udover den foreliggende rapport, i løbet af 2001 gennemført en "fase 2", hvor der skal arbejdes videre med emner og problemfelter, som ikke umiddelbart kan nå at blive håndteret inden økonomiforhandlingerne, men som forudsætter en nærmere udredning.

Arbejdet vil nærmere fokusere på det kommunale og amtskommunale samarbejde om den ældre medicinske patient, herunder forebyggelse af indlæggelser, forberedelse af udskrivninger, sammenhængende forløb m.v. Målgruppen kan udbredes til at omfatte andre grupper af ældre patienter på det medicinske område, for hvem der også er behov for bedre og mere koordinerede patientforløb. Formålet kan være at udpege områder, der kan indgå i den kommende planrunde 2002-2005 i de (amts-)kommunale sundhedsplaner, og som amter/kommuner kan opfordres til at arbejde videre med lokalt.

Arbejdet og dets sigte afgrænses endeligt i samarbejde med de amtskommunale parter efter afslutningen i juni måned af forhandlingerne om amternes økonomi for 2002.

Relevante ældreorganisationer, patientforeninger og ressourcepersoner fra det faglige miljø m.v. vil blive inddraget i arbejdet.

 

Kapitel 2. Den ældre, medicinske patient

Rapporten sætter fokus på, hvordan vilkårene for de ældre medicinske patienter på sygehus kan forbedres, bl.a. gennem mere veltilrettelagte indlæggelsesforløb, fokusering på de bløde værdier under indlæggelsen samt bedre koordination og samarbejde mellem sygehusvæsen og primærsektor.

Der er de senere år gennemført en række store, langsigtede satsninger på sygehusområdet, herunder Hjertehandlingsplan, Kræfthandlingsplan, forbedringer på psykiatriområdet, Folkesundhedsprogrammet, plan for udbygning af elektroniske patientjournaler samt behandlingsgarantien for livstruende sygdomme.

I forbindelse med forhandlingerne om amternes økonomi for 2000 aftalte regeringen og amterne en 3-årig udviklingsplan for sygehusområdet, der opstillede en række konkrete mål vedrørende bl.a. kvalitet i behandlingen, ventetider, information og brugertilfredshed, produktivitet og sygehusstruktur.

Med aftalerne inden for hjerter, kræft, psykiatri, IT, ventetider og sygehusstruktur m.v. er sat nogle væsentlige mål for sygehusvæsenet i Danmark, og resultaterne af de mange initiativer er begyndt at vise sig, f.eks. i form af væsentligt øget aktivitet og kortere ventetider på både hjerte- og kræftområdet.

Der er imidlertid på nogle områder brug for nye mål, som kan bringe sundhedsvæsenet yderligere fremad i de kommende år til gavn for patienterne.

Som opfølgning på sidste års folkehøringer og den landsdækkende patienttilfredshedsundersøgelse har regeringen taget, eller vil tage, en række initiativer, der i højere grad sætter fokus på de bløde værdier i behandlingen – på sammenhæng og koordination, på pleje og omsorg og på information og kommunikation. Konkrete eksempler herpå er genoptræningsområdet og indsatsen for dø patienter.

Et yderligere eksempel er nærværende analyse vedrørende de ældre medicinske patienter på sygehus.

I det følgende beskrives baggrunden for analysen (afsnit 2.1). I afsnit 2.2 beskrives patientmålgruppen og de typiske problemer, der opstår omkring disse patienter - med særligt henblik på den del af patienterne, som har en geriatrisk problemstilling. I afsnit 2.3 nedenfor foretages en mere talmæssig beskrivelse af det medicinske område og af patientgruppen.

2.1. Baggrund for analysen

Der har igennem en årrække været stigende fokus på de ældre patienter på sygehus. Ikke mindst ud fra en erkendelse af, at de ældre som patientgruppe i visse tilfælde kan have særlige behov og kan rejse særlige behandlings- og plejemæssige problemstillinger.

De særlige behov kan dels knytte sig til selve behandlingsforløbet på sygehus, dels til tilrettelæggelsen af det samlede indlæggelses-, behandlings- og udskrivningsforløb, hvori også kommunerne spiller en rolle.

I takt med den stigende levealder, den øgede velstand i befolkningen samt bedre og mere effektive behandlingsmuligheder i sundhedsvæsenet er de ældre i dag generelt raskere og mere selvhjulpne i en højere alder end tidligere.

Blandt andet på denne baggrund har det været muligt at omlægge ældreplejen både i kommuner og amter. Tidligere tiders ofte mangeårige institutionsophold i de sidste år af tilværelsen er afløst af en målsætning om, at den ældre, så længe vedkommende selv ønsker det og er i stand hertil, vedbliver med at bo i egen bolig - eller eventuelt i en særligt indrettet ældrebolig. Samtidigt ydes i de tilfæl de, hvor den ældre har behov herfor, hjælp til indkøb og rengøring m.v., personlig pleje og evt. lægelig behandling ved praktiserende læge og/eller tilbud om hjemmesygepleje. Omlægningen har yderligere været understøttet af, at der de senere år er sket en væsentlig udbygning af den kommunale døgnpleje samt i amts- og primærkommunale trænings- og aflastningstilbud m.v.

Sideløbende hermed er behandlingen på sygehus undergået store forandringer. Som følge af den medicinske udvikling er de meget lange sygehusophold, ofte med væsentlige elementer af aflastning og rekonvalescens, afløst af mere intensive og effektive behandlingsforløb, der tager sigte på en egentlig og umiddelbar medicinsk/kirurgisk afhjælpning af patientens grundlæggende helbredsproblem. De nye behandlingsformer har indebåret langt korte re og mere koncentrerede forløb end tidligere, ofte i ambulant regi, og i mange tilfælde kombineret med mere end én indlæggelse, hvor ophold i eget hjem anvendes som alternativ til tidligere tiders overvågning på hospital.

Ændringen af pleje- og behandlingsindsatsen i amter og kommuner har gradvist over en længere årrække øget opmærksomheden på at opnå en både bedre og hurtigere koordination og et tættere samarbejde mellem sygehusvæsen og primærsektor omkring de ældre patienter.

Samtidigt er patienterne blevet mere aktive og bevidste "forbrugere" af sundhedsydelser, hvilket i sig selv øger kravene til koordination mellem den praktiserende læge og sygehuset og mellem sygehusets forskellige afdelinger.

Det forhold, at mange ældre er raske og i dagligdagen fuldt ud selvhjulpne, illustreres af, at kun 10-15 pct. af de ældre mellem 67 og 74 år modtager hjemmehjælp. For de over 80 årige er det ca. hver anden, der modtager hjemmehjælp. Tilsvarende er det kun ca. 2 pct. af de ældre mellem 67 og 74 år, som bor i plejehjem eller lignende boliger. Selv for de over 85 årige bor 7 ud af 10 ældre fortsat i eget hjem.

Uanset at udviklingen generelt er gået i retning af, at de ældre er blevet mere ressourcestærke og selvhjulpne, er det vigtigt at understrege, at mennesker ældes forskelligt, og at der samtidigt også findes en "svag" gruppe af ældre, som har en række særlige behov for behandling og pleje. Det kan være ældre med kronisk sygdom, demens eller begrænsede fysiske udfoldelsesmuligheder, ældre der lider af ensomhed m.v.

Der er mange steder i sygehusvæsenet arbejdet med at etablere et bredere helhedssyn på de ældre patienter som modvægt mod den faglige specialisering, der i øvrigt præger den lægefaglige udvikling. Et eksempel herpå er princippet om "Patienten i centrum", der har været en overskrift i mange år, ligesom etableringen af geriatriske afdelinger mange steder i landet er udtryk herfor.

Mange sygehuse har endvidere arbejdet intensivt på at forbedre forholdene for de ældre patienter. Dette er bl.a. sket gennem initiativer, der skal reducere problemerne med tilbagevendende overbelægning, gennem forsøg på at foretage en hurtigere og mere præcis visitation på de medicinske afdelinger, samt via etablering af alternativer til akut indlæggelse, f.eks. subakutte, ambulante dagforløb.

På trods af de mange initiativer har der de seneste år været en generel tendens til, at det medicinske område har stået i skyggen af det kirurgiske. F.eks. anføres ofte, at de medicinske patienter er mindre "synlige" i den offentlige debat, at patienterne sjældent optræder på en venteliste fordi de oftest indlægges akut, samt at området fagligt er mindre prestigegivende for lægerne og opfattes som "tungt" af plejepersonalet. Det har også allerede i flere sammenhænge tidligere været erkendt, at der på nogle områder fortsat mangler kvalitet i behandlingsforløbene for de ældre patienter.

Eksempelvis udmeldte Sundhedsministeriet allerede i 1994 i forbindelse med de amtskommunale og kommunale sundhedsplaner for perioden 1994-1997 dels et tema om genoptræning og de dermed forbundne pleje- og omsorgsopgaver ("Mellem to stole"), dels et tema om betjening af borgere med pludseligt opstået behandlings- eller plejebehov ("Uden for åbningstid").

Tilsvarende er der i Sygehuskommissionens rapport fra 1997 peget på behovet for en mere sammenhængende indsats på ældreområdet.

Der er med udgangspunkt i de problemer, som har kunnet konstateres, gennemført en række initiativer, der tager sigte på at forbedre forholdene for de ældre. Disse uddybes i kapitel 3.

Initiativerne har været væsentlige, men har dog ikke løst alle problemer.

Som et led i projekt Service & Velfærd afholdt regeringen sidste forår i samarbejde med amter og kommuner i alt 4 folkehøringer om henholdsvis ældre, det rummelige arbejdsmarked, familie og skole og om sygehuse og sundhed. Formålet med høringerne var at lægge op til en bred, åben debat om ønsker og forventninger til velfærdssamfundet, herunder sundhedsområdet. Efterfølgende har sundhedsministeren i løbet af forår et og efteråret 2000 i tæt samarbejde med amterne afholdt en række regionale høringer på sundhedsområdet.

Blandt de gennemgående temaer på møderne var ønsket om bedre og mere sammenhængende patientforløb, bedre forhold for de ældre, medicinske patienter samt bedre og mere sammenhængende information og rådgivning. Mange af de konkrete problemer, der blev nævnt på høringerne, knyttede sig bl.a. til sektorgrænser på genoptræningsområdet, til vilkårene for de kroniske patienter med hyppige indlæggelser , til kommunikationen mellem sygehus, den praktiserende læge og kommunerne og til kontakten til læger og sygeplejersker under indlæggelsen.

Generelt synes folkehøringerne at pege på et behov for at se på, hvordan sundhedsvæsenet kan blive bedre til at efterkomme brugerkrav i relation til bløde værdier så som koordination og samarbejde i behandlingsforløbet samt information, dialog og rådgivning i forholdet mellem den enkelte patient og sygehuspersonalet.

At de pågældende temaer udgør væsentlige problemstillinger blev bekræftet på et seminar, som sundhedsministeren i august 2000 afholdt med sygehusejerne og de faglige organisationer som opfølgning på høringerne.

Også rapporten fra Rockwool Fonden ("Sygt og sundt") fra efteråret 2000 samt resultaterne af den første landsdækkende patienttilfredshedsundersøgelse, som Amtsrådsforeningen og Sundhedsministeriet offentliggjorde i januar måned, peger i retning af, at sundhedsvæsenet kan blive bedre til at imødekomme bløde værdier så som forløb og samarbejde.

Det er derfor regeringens vurdering, at der fortsat er grund til at overveje, hvordan det samlede behandlingsforløb (indlæggelse, behandling, udskrivning og evt. opfølgning, herunder forebyggelse af genindlæggelser) kan koordineres og struktureres bedre, og hvordan sundhedsvæsenet kan blive bedre til at imødekomme brugerønsker i relation til bløde værdier som information, dialog og rådgivning m.v.

Indsatsen skal herunder ses i sammenhæng med de fortsatte bestræbelser på at nedbringe ventetider, tilpasse strukturen, forbedre produktivitet, økonomistyring, ledelse m.v. som alle indgår i den 3 årige udviklingsplan for sygehusvæsenet 2000-2002, som regeringen aftalte med amterne og Københavns og Frederiksberg Kommuner i forbindelse med forhandlingerne om amternes økonomi for 2000.

Målsætningerne om at forbedre vilkårene for de ældre på sygehus og at opnå en øget effektivitet i behandlingen kan understøtte hinanden, idet en forbedret ældrepleje og mere sammenhængende patientforløb alt andet lige vil bidrage til bedre behandlingsresultater samt f.eks. til færre unødige indlæggelser og genindlæggelser.

2.2. Kort om den medicinske patient

I det følgende beskrives kort den medicinske patient, med særligt henblik på den del af patienterne, som har en geriatrisk problemstilling, herunder nogle af de særlige problemer, der kan opstå omkring disse patienters behandling på sygehus.

I de fleste tilfælde adskiller ældres sygdomsbillede og sygdomsforløb sig ikke i det væsentligste fra andre patienters, og de ældres behov vedrørende indlæggelse, behandling og udskrivning stiller ikke andre krav til sundhedsvæsenet, end hvad der i øvrigt gælder for andre patientgrupper.

I forhold til kirurgiske patienter er den medicinske patient dog typisk karakteriseret ved en højere kompleksitet i sygdomsbilledet. Mange medicinske patienter indlægges med flere samtidige lidelser (f.eks. hjertesvigt, fejlernæring og kroniske lungesygdomme), hvoraf måske to eller flere er akut behandlingskrævende i forhold til den aktuelle indlæggelse. Dette stiller alt andet lige højere krav til en præcis diagnosticering og visitation ved indlægg elsen samt til et koordineret og velstruktureret behandlingsforløb under selve sygehusopholdet.

Det sygdomsbillede, som mange ældre medicinske patienter har, er generelt også mere komplekst end for de yngre patienter. Indlæggelsesårsager for yngre medicinske patienter er ofte sygdomme, som i højere grad behandles selvstændigt og uden umiddelbart sammenhæng med andre lidelser, f.eks. astma, diabetes, diarre eller rygsmerter. I modsætning hertil vil indlæggelser for ældre medicinske patienter ofte være udløst af lidelser, som, enten enkeltvist eller i kombination, kan være vanskeligere at behandle, f.eks. apopleksi, gigt, kræft, infektioner, demens, fejlernæring/dehydrering, hjerte-kar-sygdomme, medicinbivirkninger, forkert brug af medicin, nedsat syn og følger efter fald i hjemmet.

Hertil kommer, at liggetiden på sygehus alt andet lige er længere for ældre end for yngre mennesker, idet f.eks. udredninger og rekonvalescens ofte tager længere tid for patienter, der er kommet op i årene.

En mindre del af de ældre medicinske patienter har herudover nogle særlige behov - ikke mindst i forhold til at sikre sammenhængende og koordinerede behandlingsforløb. Det kan være patienter, hvis indlæggelse er udløst af en kombination af helbredsmæssige og sociale årsager, ældre med særligt diffuse sygdomssymptomer, der skyldes en kombination af svækket almentilstand og egentlig sygdom, patienter med svigt på flere organer samtidigt, særligt ressourcessvage eller svækkede ældre m.v.

Patienterne vil ofte blive indlagt med svækket funktionsniveau, ligesom deres funktionsevne kan være relativt vanskelig efterfølgende at genoprette. Ofte vil sygehuset ikke kunne tilbyde en egentlig kurativ behandling, men vil i stedet have fokus på at genoprette eller vedligeholde den ældres funktionsniveau. Patienterne har typisk et langvarigt og relativt kompliceret behandlingsforløb med en lang udredningsfase og mange efterfølgende kontroller.

Som følge af det komplicerede sygdomsbillede kan det ofte umiddelbart være vanskeligt at afgøre på hvilken sygehusafdeling, patienten bør indlægges, idet der mellem flere af de lægelige specialer på det medicinske område, f.eks. kardiologi, reumatologi, lungemedicin, neurologi, endokrinologi, geriatri og intern medicin, er et vist funktionsmæssigt overlap. Den enkelte patient kan derfor opleve inden for kort tid at blive flyttet rundt mellem flere forskellige afdelinger, særligt hvis modtagelse, udredning og behandling på sygehuset ikke er indrettet med henblik på de særlige behov, som sådanne patienter med en geriatrisk problemstilling har.

Som følge af de komplicerede og langvarige behandlingsforløb vil en alt for snæver målsætning om kort liggetid på sygehus ikke altid være hensigtsmæssig for denne patientgruppe - og kan i sidste ende også udløse et øget ressourceforbrug for sygehuset i form af f.eks. unødige genindlæggelser.

Det er således vigtigt, at indsatsen ikke mindst for gruppen af særligt ressourcessvage eller svækkede ældre med et kompliceret sygdomsbillede tilrettelægges med udgangspunkt i et helhedskvalitetsbegreb, der tager hensyn til såvel økonomiske, sociale som lægefaglige vurderinger, herunder med hensyntagen til den ældres baggrund, sociale forhold, sanser, fysiske og psykiske formåen, tidligere sygdomme, samt medicinforbrug og aktivitetsniveau. Man ge ældre i denne målgruppe har desuden et større behov for information, personlig kontakt og for tid til samtale end øvrige patientgrupper, ligesom en høj kvalitet i behandlingen af de pågældende ældre ofte forudsætter en høj grad af medinddragelse i behandlingsforløbet, samt at der undervejs gøres brug af patientens og de pårørendes egne ressourcer og erfaringer og tages individuelle hensyn.

Dette kan være behov, det umiddelbart kan være svært at imødekomme på en moderne sygehusafdeling, med mindre der er etableret en særlig fokus herpå.

Syge ældre bør indlægges på sygehus, hvis behovet for udredning og behandling kræver det. I nogle tilfælde viser en indlæggelse sig dog ikke at være egentligt behandlingskrævende, men dækker over helbredsmæssige eller andre problemer, som mere hensigtsmæssigt kunne have været løst på en anden måde end i form af akut indlæggelse på sygehus. Dette kan være problemer med manglende netvær k, høj alder, fejlernæring/væskemangel, begrænset mobilitet, smerter, utilstrækkeligt hjælp i hjemmet eller kombinationer heraf.

En sådan unødig indlæggelse vil altid, uanset årsag, være udtryk for en forkert og en for dårlig service over for den ældre.

Det er i Sundhedsministeriets temaoplæg "Uden for åbningstid" fra 1994 vurderet, at 14-20 pct. af de akutte medicinske indlæggelser kan karakteriseres som uhensigtsmæssige i den forstand, at indlæggelsen ikke løser det aktuelle problem og kunne være erstattet af et andet tilbud. De akutte indlæggelser foretages primært af skadestue og egen læge (der hver udløser 35-45 pct. af indlæggelserne). Omkring 10-15 pct. udløses af va gtlæge.

Det skal dog bemærkes, at der også forekommer indlæggelser blandt andre patientgrupper end de ældre, som ved en efterfølgende betragtning kan opfattes som unødige, ligesom tallene – ikke mindst set i lyset af, at der i den mellemliggende periode både lokalt og af regeringen er igangsat mange initiativer m.h.p. at opnå bedre behandlingsforløb – er usikre.

Det er generelt arbejdsgruppens vurdering, at problemet med unødige indlæggelser blandt ældre i dag er mindre end tidligere, men at der fortsat er behov for at fokusere på denne problemstilling i amter og kommuner.

Ældre patienter vil herudover generelt som følge af det funktionsevnetab, der følger med alderen, have øget behov for en koordineret indsats mellem sygehus og den primære sundhedssektor m.h.t. genoptræning efter indlæggelse og forebyggelse af nye indlæggelser.

Mange ældre lider desuden af kroniske sygdomme, der kræver hyppige indlæggelser.

Den gruppe af de ældre medicinske patienter, som har særlige problemer og behandlingsbehov, vil oftest være "fælles" for almen praksis og den mere specialiserede del af sundhedsvæsenet (speciallæge og sygehus). Dette sætter fokus på behovet for opgavetilrettelæggelsen mellem sygehus og den praktiserende læge samt på samarbejdet omkring dels henvisning og indlæggelse, dels udskrivning og evt. efterbehandling/genoptr& aelig;ning.

De pågældende patienter vil formentlig samtidigt modtage sociale service- eller plejetilbud fra kommunen, som tilsvarende skal indgå i koordineringen.

Ud over at undgå unødige, akutte indlæggelser samt mere generelt forebygge indlæggelse på sygehus er det således væsentligt, at samarbejdet mellem sygehus, praktiserende læge og de sociale myndigheder også omfatter udskrivningen fra sygehus, der udgør en risikosituation for de ældre, hvis der ikke er sikret en fornøden koordination. Denne koordination kan omfatte efterbehandling og genoptræning, sikring af den fornødn e hjemmehjælp og hjemmesygepleje, etablering af fornødne boligændringer i den ældres hjem m.v.

En særlig problemstilling på sygehusområdet udgøres af gruppen af lægeligt færdigbehandlede patienter, der venter på tilbud om plejehjem, ældrebolig el. lign.

Problemet med såvel færdigbehandlede patienter som uhensigtsmæssige indlæggelser illustrerer de store krav, der stilles til en korrekt varetagelse af de ældres sundhedsmæssige problemer i henholdsvis sygehus, i eget hjem eller i et plejetilbud. Et ukoordineret forløb skaber fare for, at tilgængelighed og kapacitet, snarere end hensigtsmæssighed, er udslagsgivende for, hvor behandlingen finder sted.

Målgruppen for nærværende analyse er primært den del af de ældre, medicinske patienter på sygehus, der har en geriatrisk problemstilling, og for hvem mere veltilrettelagte indlæggelsesforløb, fokusering på de bløde værdier under indlæggelsen samt bedre koordination og samarbejde mellem sygehusvæsen og primærsektor vil have en særlig fordel. Patienterne i målgruppen vil typisk være over 75 år elle r ældre, idet der for de "unge ældre" mellem 65 og 75 år som hovedregel ikke gør sig særlige, geriatriske problemstillinger gældende.

Det skal understreges, at afgrænsningen af den enkelte patient i forhold til målgruppen under alle omstændigheder ikke er entydig og i den konkrete behandlingssituation ofte vil afhænge af den sundhedsperson, der vurderer patienten, herunder eksempelvis af den pågældende sundhedspersons specialiseringsniveau og faglige specialisering.

Som anført i kapitel 1 forventes der i efteråret 2001 gennemført en analyse af nogle af de problemstillinger og patientgrupper på det medicinske område, som ikke umiddelbart kan håndteres inden for nærværende rapport, men som forudsætter en nærmere udredning. Dette videre arbejde er ikke endeligt afgrænset, men vil omfatte andre grupper af ældre patienter på det medicinske område end den geriatriske patient, for hvem de r også er behov for bedre og mere koordinerede patientforløb.

2.3. Talmæssig belysning af patientgruppen

I det følgende foretages en talmæssig beskrivelse af det medicinske område og af patientgruppen for analysen.

Det medicinske område er i det følgende afgrænset til følgende specialer og grenspecialer: Intern medicin, geriatri, hepatologi, hæmatologi, infektionsmedicin, kardiologi, medicinsk allergologi, medicinsk endokrinologi, medicinsk gastroenterologi, medicinske lungesygdomme, nefrologi, reumatologi, dermato-venerologi, neurologi og onkologi.

Variationer mellem de enkelte amter med hensyn til f.eks. liggetider, belægningsprocenter, akutandele, indlæggelseshyppigheder m.v. uddybes yderligere i den opfølgende analyse til efteråret 2001, jf. oven for.

Det bemærkes, at det på grund af manglende talgrundlag ikke har været muligt at belyse personaleudviklingen på det medicinske område.

2.3.1. Kapacitet og antal patienter

Risikoen for at blive indlagt på sygehus stiger markant med alderen. I 1999 blev omkring hver femte ældre over 65 år indlagt én eller flere gange på sygehus i løbet af året, mod kun hver niende i befolkningen som helhed. Blandt de over 85 årige blev næsten hver tredje indlagt på sygehus i løbet af 1999.

De ældre over 65 år udgjorde i 1999 14,9 pct. af befolkningen, men udløste henholdsvis 32,6 pct. af udskrivningerne og 48,7 pct. af sengedagene på sygehus. På baggrund af Sundhedsministeriets særlige DRG-system, der grupperer patienterne efter diagnoser og behandlingstyngde, kan det opgøres, at i alt 43,2 pct. af de udgifter, som sygehusene i 1999 havde vedrørende heldøgnssengepladser, var knyttet til patienter over 65 år. Godt 7 pct. af udg ifterne var forbundet med patienter over 85 år.

Det medicinske område havde i 1999 en samlet sengekapacitet på i alt 8.852 sengepladser, jf. tabel 2.1. Kapaciteten er siden 1991 faldet med 1.648 senge, hvilket primært er en følge af den faglige udvikling på sygehusområdet med korte indlæggelser og en gradvis omlægning af indsatsen til ambulante og mere skånsomme forløb.

Sengepladserne udgjorde i 1999 i alt 46 pct. af den samlede sygehuskapacitet i landet, hvilket er stort set uændret i forhold til 1991.

Tabel 2.1. Antal normerede sengepladser 1991-1999 1)

 

1991

1993

1995

1997

1999

Medicinske senge

10.500

10.088

9.875

9.620

8.852

Samlet sengekapacitet

22.996

21.921

21.292

20.105

18.949

Andel medicinske senge, pct.

46

46

46

48

47

  1. Kilde: Landspatientregisteret. Normerede heldøgnssengepladser ultimo året. 5-døgnssengepladser er omregnet til 7-døgnssengepladser. Tal for 1999 er foreløbige.

Tabel 2.2 giver et overblik over aktiviteten på det medicinske område. Der blev i 2000 foretaget i alt 425.439 medicinske udskrivninger, hvilket er knap 25 pct. mere end i 1991. Forbruget af sengedage udgjorde i alt 2,957 mio., svarende til 10 pct. mindre end 10 år tidligere. Den gennemsnitlige liggetid for de medicinske patienter er siden 1991 reduceret fra 9,6 dage til 7,0 dage.

Tabel 2.2. Aktivitet på det medicinske område 1991-2000 1)

 

1991

1993

1995

1997

1999

2000

Antal udskrivninger

342.396

367.648

369.197

395.498

418.644

425.439

Antal sengedage

3.288.991

3.312.292

3.099.079

3.120.518

3.043.129

2.957.217

Gennemsnitlig liggetid, dage

9,6

9,0

8,4

7,9

7,3

7,0

  1. Kilde: Landspatientregisteret. Heldøgnsaktivitet. Tal for 2000 er foreløbige.

Patienter over 65 år udløste i 1999 i alt 50,8 pct. af udskrivningerne og 61,5 pct. af sengedagene på det medicinske område. De tilsvarende tal for det kirurgiske område var i 1999 henholdsvis 23,7 pct. og 39,6 pct.

Det bemærkes, at det ikke blot er blandt de ældre, at der de senere år er sket en stigning i antallet af udskrivninger på de medicinske afdelinger. Eksempelvis er antallet af 50-60 årige, der behandles på medicinske afdelinger, herunder ikke mindst med livsstilssygdomme, alene siden 1995 øget med knap 30 pct.

2.3.2. Diagnoser

Tabel 2.3 viser de ti hyppigste aktionsdiagnoser for de ældre medicinske patienter i 2000.

Tabel 2.3. De 10 hyppigste aktionsdiagnoser i 2000 for ældre medicinske patienter 1)

 

70-79 årige

Over 80 årige

 

Diagnose

Andel af udskrivninger

Diagnose

Andel af udskrivninger

1

Flimren og flagren af hjertets forkamre

4,4

Lungebetændelse

5,8

2

Brystkrampe

4,2

Slagtilfælde uden oplysning om blødning

4,8

3

Kronisk obstruktiv lungesygdom med akut eksacerbation

 

4,2

 

Hjerteinkompensation

 

3,7

4

Lungebetændelse

4,0

Flimren og flagren af hjertets forkamre

3,3

5

Slagtilfælde uden oplysning om blødning

3,9

Anæmi

2,4

6

Kronisk obstruktiv lungesygdom

3,1

Observation pga. mistanke om ikke-specificeret sygdom

2,3

7

Hjerteinkompensation

2,4

Brystkrampe

2,2

8

Observation pga. mistanke om ikke-specificeret sygdom

 

2,1

Volumennedsættelse af plasma eller ekstracellulær væske

 

2,1

9

Kræft i bronkie og lunge

2,0

Akut hjerteinfarkt

2,0

10

 

Akut hjerteinfarkt

 

2,0

Kronisk obstruktiv lungesygdom med akut eksacerbation

 

1,9

I alt 2)

 

32,5

 

30,4

  1. Kilde: Landspatientregisteret. Tallene er foreløbige.
  2. 10 hyppigste diagnosers andel af det samlede antal medicinske udskrivninger for patienter i alderen 70-79 år og over 80 år. Det bemærkes, at der i tabellen er tale om primære aktionsdiagnoser, og at medicinske patienter ofte indlægges med flere samtidige helbredsmæssige problemer, jf. afsnit 2.2 oven for.

De 10 hyppigste aktionsdiagnoser for de ældre medicinske patienter dækker i alt knap 1/3 af alle udskrivninger for patientgruppen. Den langt overvejende del af diagnoserne vedrører sygdomme i luftvejene eller i hjertet. 8 af diagnoserne er blandt de 10 hyppigste for såvel de 70-79 årige som de over 80 årige.

Det er ikke kun for ældre medicinske patienter, at sygdomme i luftvejene er en hyppig lidelse. Det er i en artikel i Ugeskrift for Læger fra marts 2001 opgjort, at 20-25 pct. af alle indlæggelser på medicinske afdelinger skyldes lungesygdomme, herunder kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL). Specielt på de københavnske sygehuse udgør kvindelige KOL-patienter en stor del af de lungemedicinske patienter, og udviklingen ventes stigende de kommende år, herunder også på landsplan. Artiklen vurderer på baggrund af en international undersøgelse, at Danmark både har relativt mange, som bliver syge som følge af KOL, og en forholdsmæssig høj dødelighed blandt KOL-patienter. 85-90 pct. af alle KOL-tilfælde vurderes at kunne henføres til rygning.

2.3.3. Liggetider

En medicinsk patient lå i 1999 i gennemsnit på sygehus i 7,3 dage, mod en liggetid på det kirurgiske område på 4,3 dage. Liggetiden er for begge patientgrupper betydeligt højere for de ældre patienter end for yngre, idet dog forskellen mellem de to behandlingsområder – for så vidt angår de ældre patienter – svagt øges med alderen, jf. tabel 2.4.

Tabel 2.4. Gennemsnitlig liggetid, medicinske og kirurgiske patienter, 1999 1)

 

Medicin

Kirurgi

Forskel, pct.

75 pct. kvartil, medicin 2)

25 pct. kvartil, medicin 2)

0-14 år

3,7

2,7

37

3

1

15-44 år

5,0

3,1

61

5

1

45-64 år

6,2

4,8

29

7

1

65-69 år

7,2

6,2

16

8

1

70-74 år

8,0

6,8

18

9

1

75-79 år

9,0

7,4

22

11

2

80-84 år

9,7

8,0

21

12

2

Over 85 år

10,3

8,4

23

12

2

I alt

7,3

4,3

70

8

1

  1. Kilde: Landspatientregisteret.
  2. Tallene kan bedst illustreres med et eksempel: Hvis det antages, at der indlægges 100 medicinske patienter og disse rangordnes fra 0 til 100 efter stigende liggetid, betegner "25 pct. kvartilen" antallet af liggedage for den femogtyvende patient, mens "75 pct. kvartilen" betegner liggetiden for den femoghalvfjerdsenstyvende patient.

Selvom den gennemsnitlige liggetid over en længere årrække gradvist har kunnet nedbringes, er der dog en betydelig forskel på, hvor længe patienterne i hver aldersgruppe ligger på sygehus. Således har den fjerdedel af de ældre medicinske patienter med længst liggetid et ophold på sygehus, der er mindst 6-8 gange længere end den fjerdedel af patienterne med kortest liggetid. For de yngre patienter er forskellen mindst ca. 3-5 gange.

Forskellene er bl.a. udtryk for, at patienter på sygehus indlægges med mange forskellige lidelser, herunder med forskellige sværhedsgrader og eventuelle tilhørende komplikationer. Dette gælder både, når tallene sammenlignes mellem det medicinske og det kirurgiske område, og når de sammenlignes på tværs af alder.

Selvom liggetiden generelt stiger med alderen, udskrives omkring en fjerdedel af de ældre medicinske patienter efter et ophold på sygehus på 2 dage eller mindre. Den korte liggetid er bl.a. udtryk for, at det ved hjælp af moderne behandlingsmetoder og medicin er muligt, også for ældre mennesker, at afhjælpe patienternes helbredsmæssige problemer med et relativt kort og intensivt forløb på sygehus.

Tilsvarende kan den korte liggetid for mange patienter være udtryk for, at de efter en vurdering på sygehus og en evt. kortvarig behandling kan udskrives igen, enten til eget hjem eller til kommunalt plejetilbud el. lign. Dette er f.eks. tilfældet for mange patienter med kronisk sygdom med behov for hyppige, kortvarige indlæggelser. En anden situation kan være den, hvor indlæggelse af en patient på sygehus mere hensigtsmæssigt kunne have været erstatt et af et andet tilbud, eller hvor behandlingen i princippet kunne have været varetaget af egen læge, jf. afsnit 2.2 ovenfor.

En del af de meget korte liggetider kan også skyldes, at patienterne overføres mellem flere afdelinger inden for det samme patientforløb.

Omvendt illustrerer tallene også, at der på de medicinske afdelinger er en betydelig del af patienterne, som er indlagt med komplekse og vanskelige helbredsmæssige problemstillinger, der kræver relativt lange udrednings- og behandlingsforløb, f.eks. gruppen af geriatriske patienter.

Liggetiden for den medicinske patientgruppe med relativt flest liggedage er dog nedbragt betydeligt de senere år. Hvor de over 80 årige med længst liggetid i 1991 lå 18 dage eller mere, er liggetiden i 1999 for den del af patienterne, som har længst liggetid, nedbragt til i alt kun 12 dage eller mere.

Det er væsentligt at bemærke, at mange svækkede ældre rent faktisk finder, at de udskrives for hurtigt og gerne ville have ligget nogle dage længere på sygehus med henblik på at komme yderligere til kræfter inden udskrivningen.

Fra kommunal side anføres ofte, at mange sygehuse varsler de enkelte udskrivninger relativt sent i behandlingsforløbet, og at dette i mange tilfælde bidrager til at øge liggetiden for de ældre patienter. Dette understreger behovet for en intensiveret dialog mellem parterne.

2.3.4. Belægningsprocenter, indlæggelseshyppigheder m.v.

Det er karakteristisk, at belægningsprocenten på det medicinske område er høj – alene af den grund, at liggetiden er længere, og at det derfor er muligt at udnytte sengekapaciteten bedre end på det kirurgiske område, der i højere grad er præget af korte behandlingsforløb med mange daglige ind- og udskrivninger på den enkelte afdeling.

Belægningsprocenten har dog været stigende de senere år og nåede i 1999 det højeste niveau for perioden 1991-1999, jf. tabel 2.5.

Tabel 2.5. Belægningsprocent og akutandel 1991-2000 1)

 

1991

1993

1995

1997

1999

2000

Belægningsprocent 2)

85,8

90,0

86,0

88,9

94,1

-

Akutandel 3)

73,7

76,2

78,7

79,4

80,5

81,0

  1. Kilde: Landspatientregisteret. Normerede sengepladser på afdelinger med medicinsk specialebetegnelse, opgjort ultimo året. Tal for 1999 og 2000 er foreløbige.
  2. Faktisk sengedagsforbrug i forhold til normerede sengepladser. 2000-tal foreligger endnu ikke.
  3. Antal akutte indlæggelser i forhold til samtlige indlæggelser.

Den gennemsnitlige belægningsprocent i 1999 på 94,1 pct. dækker over en betydelig variation (fra 84,5 pct. til 102,3 pct.) mellem de enkelte amter. 7 amter havde i 1999 en gennemsnitlig belægningsprocent på mere end 97 pct., heraf 3 amter over 100 pct., mens den i 4 amter var mindre end 90 pct.

En gennemsnitlig belægningsprocent på årsbasis på mere end 90 pct. vil som hovedregel indebære, at belægningen i vintermånederne, hvor presset på de medicinske afdelinger traditionelt er størst, overstiger den normerede sengekapacitet. Hertil kommer, at belægningen også svinger over døgnet, med højest belægning midt på dagen, mens belægningsprocenten opgøres kl. 24.

Ud over en høj belægning har de medicinske afdelinger gennem mange år været karakteriseret ved, at en forholdsvis stor andel af patienterne indlægges akut. I gennemsnit blev således 81,0 pct. af de medicinske patienter i 2000 akutindlagt, heraf 90,9 pct. af patienterne over 80 år. Til sammenligning var akutandelen på det kirurgiske område i 2000 på knap 67 pct.

Det er dog væsentligt at bemærke, at akutandelen på det medicinske område har været gradvist stigende de senere år. Udviklingen vedrører såvel de yngre som for de ældre patienter og er formodentlig en del af forklaringen på vanskelighederne med at fastholde en hensigtsmæssig belægningsprocent på de medicinske afdelinger.

Den stigende akutandel gør det alt andet lige vanskeligt for sygehusene at tilrettelægge et koordineret behandlingsforløb for den enkelte ældre patient - bl.a. fordi akutte patienter oftere end planlagte patienter indlægges uden f.eks. helbreds- og sociale oplysninger fra læge eller hjemmepleje.

Overordnet peger udviklingen i retning af et betydeligt og stigende pres på de medicinske afdelinger, ligesom der, trods mange væsentlige initiativer i amter og kommuner, tilsyneladende fortsat udestår problemer med at etablere et velfungerende samarbejde imellem sygehuse, de praktiserende læger, herunder vagtlæger og den kommunale sektor omkring behandlingsforløbene for de ældre medicinske patienter.

Tilsvarende peger tallene i retning af, at der fortsat er behov for på sygehusene at arbejde med tiltag, som gør det muligt at styre indlæggelserne og reducere presset på den enkelte medicinske afdeling. Dette kan f.eks. være initiativer, der kan bidrage til en tidlig og præcis diagnostisering og visitering af patienterne, eller ved at fortsætte de senere års udbygning af alternativer til akut døgnindlæggelse på sygehus (f.eks. i form af subakutte pladser, ambulante dagtilbud, aflastningspladser, alternative plejetilbud, udgående akutteams m.v.).

Endelig kan den samlede behandlingskapacitet på det medicinske område, herunder prioritering og vægtning af indsatsen i de enkelte behandlingsregier (heldøgnssengepladser, ambulante tilbud, arbejdsdeling i forhold til praksissektoren, kommunale tilbud m.v.) indgå i overvejelserne.

Presset på de medicinske afdelinger underbygges også af, at et stigende antal ældre medicinske patienter indlægges på sygehus flere gange i løbet af et år, jf. tabel 2.6.

 

Tabel 2.6. Indlæggelseshyppighed for medicinske patienter 1991-1999 1)

 

1991

1993

1995

1997

1999

0-69 år

1,64

1,66

1,67

1,68

1,72

70-79 år

1,63

1,66

1,69

1,73

1,79

Over 80 årige

1,50

1,54

1,55

1,59

1,65

Alle patienter

1,62

1,64

1,65

1,67

1,72

  1. Kilde: Landspatientregisteret. Samlet antal udskrivninger divideret med samlet antal patienter, der har været indlagt det pågældende år.

Hver patient på de medicinske afdelinger blev i 1999 i gennemsnit indlagt på sygehus 1,72 gange. Heraf blev de 0-69 årige indlagt 1,72 gange, de 70-79 årige 1,79 gange og de over 80 årige 1,65 gange. Indlæggelserne kan knytte sig til ét sammenhængende eller flere adskilte behandlingsforløb.

Samlet er antallet af indlæggelser pr. patient i perioden 1991-1999 steget fra 1,62 til 1,72 gange, svarende til godt 6 pct. Det er dog primært de ældre medicinske patienter, der bidrager til stigningen, idet såvel de 70-79 årige som de over 80 årige i 1999 blev indlagt knap 10 pct. hyppigere end i 1991, mod en stigning på kun knap 5 pct. for de 0-69 årige.

Udviklingen er bl.a. udtryk for, at flere patienter, som følge af de gradvist bedre behandlingstilbud, overlever og lever med deres kroniske sygdom, men med behov for genindlæggelser i forbindelse med akut forværring af sygdommen eller med justering af behandlingen.

Det stigende antal indlæggelser pr. patient kan dog også være tegn på, at der fortsat mange steder er behov for at forbedre samarbejdet mellem amter og kommuner omkring de ældre medicinske patienter.

Dette underbygges af, at der er en betydelig forskel mellem de enkelte amter mht., hvor mange gange en patient i løbet af et år i gennemsnit kommer i kontakt med sygehusvæsenet. Således varierede indlæggelseshyppigheden blandt de over 70 årige patienter i 1999 mellem 1,59 og 1,89 i det amt, hvor hyppigheden var henholdsvis lavest og højest. Forskellen indikerer, at udviklingen ikke udelukkende kan tilskrives generelle lægeligt, medicinske faktorer.

Også det forhold, at en forholdsvis stor andel af de medicinske udskrivninger på sygehus er koncentreret på en lille gruppe af patienter, kan pege i retning af, at der er behov for at styrke samarbejdet om visse patientgrupper, jf. tabel 2.7.

 

Tabel 2.7. Medicinske patienter fordelt på antal udskrivninger, 1991 og 1999 1)

Antal udskrivninger

1991

1999

 

Antal

personer

Antal

udskrivninger

Antal

personer

Antal

udskrivninger

1

147.321

147.321

159.947

159.947

2

37.600

75.200

45.456

90.912

3

13.572

40.716

18.372

55.116

4

5.732

22.928

8.376

33.504

5

2.880

14.400

4.344

21.720

6

1.541

9.246

2.422

14.532

7

968

6.776

1.443

10.101

8

610

4.880

919

7.352

9

408

3.672

591

5.319

10 eller flere

1.233

17.257

1.557

20.141

Samlet antal

personer/udskrivninger

211.865

342.396

243.427

418.644

  1. Kilde: Landspatientregisteret.

Tabellen viser, at i alt 1.557 patienter i 1999 blev udskrevet fra sygehus 10 eller flere gange. De 1.557 patienter udgjorde 0,6 pct. af det samlede antal patienter, men udløste knap 5 pct. af det samlede antal udskrivninger fra sygehus. I alt 40 pct. af udskrivningerne kan henføres til patienter, som udskrives 3 eller flere gange i løbet af et år.

I 1991 blev tilsvarende 0,6 pct. af patienterne (i alt godt 1.200 patienter) udskrevet 10 gange eller mere fra sygehus. Andelen af patienter med 3 eller flere udskrivninger tegnede sig for 35 pct. af det samlede antal udskrivninger.

2.3.5. Patienter med en sammensat, geriatrisk problemstilling

Som anført i afsnit 2.3 ovenfor omfatter målgruppen for analysen især ældre på en medicinsk sygehusafdeling, der har en helbredsmæssig sammensat, geriatrisk problemstilling.

Det er ikke muligt ved hjælp af de centrale, sundhedsstatistiske registre som f.eks. Landspatientregisteret at foretage en talmæssig præcis beskrivelse af denne målgruppe. Dette skyldes, at patientgruppen ikke entydigt er karakteriseret ved bestemte diagnoser, afdelinger el. andet i forhold til andre patienter.

Andelen af patienter med en geriatrisk problemstilling opgøres i undersøgelser på danske sygehuse typisk til et sted mellem 10 og 20 pct. af indlæggelserne blandt ældre mennesker på de medicinske afdelinger. I en statusartikel vedrørende "Den geriatriske afdeling i Danmark" i Ugeskrift for Læger fra 1997 sammenfattes andelen af over 60 årige patienter på sygehus med et geriatrisk sygdomsbillede skønsmæssigt at være ca. 15 p ct.

En andel på 10-20 pct. af alle medicinske patienter svarer til i størrelsesordenen 10.000-25.000 patienter årligt.

Geriatri som lægefagligt speciale er etableret i 10 amter. Andelen af over 70 årige medicinske patienter, som i disse amter blev udskrevet fra en geriatrisk afdeling i 1999 udgjorde 5,0 pct. Andelen er dog formodentlig en dårlig indikator for antallet af patienter med en geriatrisk problemstilling, idet de 5,0 pct. ikke mindst også afspejler amternes og H:S´s valg af organisering og kapacitetssammensætning på sygehusområdet. Dette underbygges af, at der i mellem de amter, som har henholdsvis den højeste og den laveste andel af patienter på geriatrisk afdeling, er en forskel i andelen på en faktor 7-8 omkring landsgennemsnittet.

Tabel 2.8 viser nogle hovedtal for aktiviteten på de geriatriske afdelinger.

Tabel 2.8. Aktivitet på det geriatriske område 1991-2000 1)

 

1995

1996

1997

1998

1999

2000

Antal udskrivninger

8.851

8.819

8.666

9.537

9.825

10.131

Antal sengedage

313.136

293.814

282.061

286.783

257.648

239.052

Gennemsnitlig liggetid, dage

35,4

33,3

32,5

30,1

26,2

23,6

Akutandel

40,0

33,6

31,7

38,6

50,4

57,4

  1. Kilde: Landspatientregisteret. Heldøgnsaktivitet på afdelinger med geriatrisk specialefortegnelse. Afdelingerne kan ikke udspecificeres før 1995. Tal for 2000 er foreløbige.

Som følge af den særlige patientmålgruppe på de geriatriske afdelinger er liggetiden med omkring 24 dage i gennemsnit betydeligt længere end på det øvrige medicinske område, om end den er nedbragt med 1/3 alene siden 1995. Der er stort set ikke forskel i liggetiden mellem ældre og yngre patienter på de geriatriske afdelinger, men en betydelig spredning blandt patienterne inden for de enkelte aldersgruppe - med ca. 25 pct. af patienterne, der l igger meget længe (30 dage eller mere).

Akutandelen på de geriatriske afdelinger er lavere end på det medicinske område som helhed, men har dog været markant stigende de seneste par år. Frem til og med 1998 var den gennemsnitlige akutandel på amternes geriatriske afdelinger således under 40 pct., men er i 1999 og 2000 steget til henholdsvis 50 pct. og 57 pct.

Den stigende akutandel indikerer et øget pres på såvel de geriatriske afdelinger som det medicinske område som helhed, ikke mindst fordi de geriatriske afdelinger ikke primært har fokus på akut medicinsk behandling.

2.3.6. Befolkningsudvikling

Ifølge den seneste befolkningsprognose fra Danmarks Statistik vil antallet af ældre stige i de kommende år. Antallet af over 65 årige forventes fra 2000 til 2010 at stige fra de nuværende ca. 790.000 personer med knap 100.000, svarende til 12,1 pct. Tilsvarende forventes antallet af personer over 80 år at stige med 8,2 pct. (fra knap 209.000 til 226.000 personer).

Det skal understreges, at ovenstående tal ikke nødvendigvis afspejler en tilsvarende ændring i antallet af personer med medicinsk sygdom eller i kapacitetsbehovet på de medicinske afdelinger i Danmark.

Den demografiske udvikling er således kun én blandt flere faktorer, som påvirker sengebehovet på sygehusene. På det medicinske område må f.eks. udviklingen i de lægelige behandlingsmuligheder, de ældres generelle sundhedstilstand, evt. fortsatte omlægninger af behandlingstilbudene fra døgn- til dagtilbud samt befolkningens forventninger og sygdomsmønster isoleret set forventes at få en mindst lige så stor betydning som den demografiske udvikling. Allerede i Sygehuskommissionens rapport fra 1997 er det vist, at der på lang sigt ikke er nogen snæver sammenhæng mellem sengebehovet og den demografiske udvikling.

 

 

Kapitel 3. Status for hidtidige initiativer på ældreområdet

Regeringen har de senere år gennemført en række initiativer, der skal forbedre forholdene for de medicinske patienter på sygehus, herunder forbedre sammenhængen i tilbuddene i amter og kommuner.

I det følgende gøres status på de væsentligste nye tiltag.

Det skal bemærkes, at der ud over de initiativer, som centralt er aftalt mellem regering, amter og kommuner, i de senere år også lokalt mellem de enkelte amter, sygehuse og kommuner er igangsat initiativer, der skal forbedre behandlingsforløbene for de ældre. Dette kan være i form af udskrivnings- og visitationsaftaler, geriatriske teams, en øget genoptræningsindsats, særlige aflastningstilbud, koordinerende hjemmesygeplejersker, fællesudvalg mellem sygehus og hjemmeplejen, fælles udskrivningskonferencer m.v.

3.1. Sygehusområdet

3.1.1. Medicinske visitationsafsnit

Regeringen og amterne blev i forbindelse med aftalen om amternes økonomi for 1999 "enige om, at patienter kun skal indlægges, hvis de har behov for sygehusbehandling. Visitationsafsnit på de medicinske afdelinger og udbygning af plejetilbuddene i kommunerne, f.eks. akutte plejesenge i tilknytning til plejehjem (akutstuer) er eksempler på tiltag, der kan mindske behovet for sygehusindlæggelse og give hurtigere udskrivning af ældre patienter. Parterne er endvidere enige om at arbejde for at undgå de sæsonmæssige overbelægninger i form af senge på gangene".

"Parterne er enige om at arbejde for etablering af visitationsafsnit på relevante sygehuse inden år 2000."

Som opfølgning økonomiaftalen for 1999 (indgået juni 1998) gennemførte Amtsrådsforeningen og Sundhedsministeriet i efteråret 1998 i fællesskab en større indsamling i amterne og H:S af en række oplysninger om sygehusenes organisering og arbejdstilrettelæggelse. Der blev i forbindelse hermed indsamlet oplysninger om amternes og H:S´s anvendelse af medicinske visitationsafsnit pr. 1. oktober 1998.

Ved et medicinsk visitationsafsnit forstås en funktion på den enkelte afdeling eller på sygehuset, hvor der i forbindelse med indlæggelse af patienten sker en umiddelbar, lægelig vurdering af den pågældendes behandlingsbehov med henblik på at kunne visitere patienten til den mest hensigtsmæssige behandling, herunder evt. til videre behandling via egen læge.

Undersøgelsen viste, at 13 af de 15 amter/H:S havde etableret visitationsafsnit på én eller flere medicinske afdelinger. I alt 70 pct. af det samlede antal medicinske afdelinger på landsplan var udbygget med et visitationsafsnit.

Analyserne i kapitel 2 vedrørende udviklingen i den gennemsnitlige belægningsprocent og akutandel på de medicinske sygehusafdelinger peger i retning af, at det fortsat de seneste år ikke har været muligt at undgå sæsonmæssige overbelægninger, som tilsigtet i aftalen.

3.1.2. Undersøgelses-, behandlings- og plejeplaner

Regeringen, amterne og Københavns og Frederiksberg Kommuner har i forbindelse med økonomiaftalerne for 2000 truffet aftale om en 3-årig udviklingsplan for sygehusvæsenet (2000-2002). Planen indeholder et antal initiativer, som kan forbedre vilkårene for de (ældre) medicinske patienter på sygehus, herunder bl.a., at "alle patienter på medicinske afdelinger inden udgangen af 2000 skal have lagt en undersøgelses- og evt. behandlings- og plejeplan i nden for det første døgn".

I forbindelse med den løbende opfølgning på 3-årsaftalen har amterne opgjort, at 11 amter pr. 1. februar 2001 fuldt ud opfylder målsætningen om behandlings- og plejeplaner på de medicinske afdelinger. 4 amter havde på det pågældende tidspunkt ikke konkret opgjort dækningsgraden på alle relevante afdelinger, men vurderede selv at opfylde målsætningen.

3.1.3. Kontaktpersonordning

Som et yderligere initiativ i den 3-årige udviklingsplan, der skal forbedre vilkårene for de medicinske patienter, er det aftalt, at "alle indlagte patienter inden udgangen af 2001 som fast rutine skal have tilknyttet en sundhedsfaglig kontaktperson, der er ansvarlig for koordination af indlæggelsesforløbet og information til patienten".

Statusopgørelsen pr. 1. februar 2001 viser, at 5 amter allerede nu lever op til målsætningen. De øvrige amter har iværksat tiltag, der som hovedregel betyder, at amterne som aftalt forventer at leve op til målet inden udgangen af 2001.

Flere amter valgt at arbejde med ordningen på en sådan måde, at der i stedet for en enkelt kontaktperson knyttes et fast kontaktteam til hver patient. Således begrænses mulighederne for at have én sundhedsfaglig kontaktperson til at følge patienten gennem et helt sygdomsforløb af den ugentlige arbejdstid på 37 timer, ligesom ordningen er sårbar i forhold til sygdom blandt personalet.

Der er i mange amter aftalt servicemål om kontaktpersonordninger, ligesom målsætningen indgår i mange amters aftaler og kontrakter med sygehusene.

3.1.4. Dosisdispensering

Regeringen indgik den 1. november 2000 aftale med SF, CD, Det Konservative Folkeparti og Venstre om modernisering og liberalisering af apotekervæsenet. Aftalen indebærer bl.a. indførelse af en udvidet ordning med dosisdispensering af lægemidler til patienter i primærsektoren.

Lovforslaget, som udmønter første del af den politiske aftale, er fremsat i indeværende forår m.h.p. vedtagelse inden Folketingets sommerferie.

Dosisdispensering indebærer, at apoteket pakker et eller flere lægemidler til den enkelte patient i engangsdoseringsbeholdere, som er tilpasset lægemidlets konkrete anvendelse. Fordelen er, at patienter, der har vanskeligt ved at administrere deres medicin (ofte ældre mennesker), lettere kan overskue hvilken medicin, de skal tage hvornår.

Dosisdispensering kan medvirke til en bedre medicinefterlevelse og til at nedsætte risikoen for fejlmedicinering, når den enkelte patient får nøjagtig den mængde medicin, patienten skal indtage i løbet af f.eks. en uge.

3.1.5. Initiativer mod aldersdiskrimination

Både politisk og administrativt er det ved flere lejligheder præciseret, at diskrimination på grund af alder ikke må finde sted i sygehusvæsenet. Eksempelvis udsendte sundhedsministeren i april 1997 et brev, som fik 4 amter til at fjerne alderskriterier i deres retningslinier for visitation af patienter.

Sundhedsstyrelsen har tilsvarende præciseret, at alder ikke bør lægges til grund for sygehusenes prioritering af patienter. Et eksempel er Sundhedsstyrelsens vejledning fra 1994 om behandling af apopleksipatienter, hvoraf det fremgår, at der hverken er lægelige eller andre faglige begrundelser for at nedprioritere ældre i forhold til yngre patienter.

3.2. Samarbejde mellem sygehus - kommune – praktiserende læge

3.2.1. Akutstuer

Regeringen nedsatte i 1995 en særlig Sygehuskommission med henblik på bl.a. at undersøge sygehusvæsenets organisering og ressourceanvendelse. Kommissionen afgav betænkning primo 1997, hvori indgik en række anbefalinger på forskellige områder.

Sygehuskommissionen pegede bl.a. på muligheden for at forbedre sundhedsvæsenets tilbud til de ældre medicinske patienter ved at etablere alternative plejetilbud i kommunerne, herunder f.eks. i form af akutstuer.

I 1997 blev der indsat en ny bestemmelse i sygehusloven, der giver amterne mulighed for at indgå aftaler med kommunerne om betaling for personer, der henvises til tilbud i kommunalt regi som alternativ til sygehusindlæggelse. Der er tale om et alternativ for ældre, som først og fremmest har et pleje- og observationsbehov frem for et egentligt udrednings- eller behandlingsbehov.

Målgruppen kunne ikke mindst være ældre med infektionssygdomme, der har behov for overvågning pga. forkølelse, lungebetændelse el. lign., ældre med behov for restitution efter udskrivning fra sygehusophold, ældre der lider af væskemangel, ældre med smerter som følge af f.eks. gigt, migræne eller kræft, ældre der har behov for overvågning efter en faldulykke m.v.

Bestemmelsen er bl.a. indført på baggrund af forsøgsordninger i flere kommuner, hvor erfaringerne med akutstuer har været positive. De ældre har især fundet det positivt, at de ved ophold på en kommunal akutstue eller aflastningsplads har kunnet beholde egen hjemmehjælp, hjemmesygepleje og egen læge.

Som anført i afsnit 3.1.1. blev regeringen og amterne i forbindelse med økonomiaftalen for 1999 enige om at undgå unødige indlæggelser på sygehus og pegede i den forbindelse på, at en "udbygning af plejetilbuddene i kommunerne, f.eks. akutte plejesenge i tilknytning til plejehjem (akutstuer)" kunne indgå i overvejelserne.

Senest er der i forbindelse med aftalen om Finansloven for 2001 mellem regeringen, SF og Enhedslisten afsat midler under Socialministeriet til forsøg med selvvisitering til akutstuer i en eller to kommuner. Parterne opfordrer samtidigt kommunerne til i højere grad at målrette nyinvesteringer på ældreområdet mod opførelsen af akutstuer, ligesom kommuner og amter opfordres til at udnytte reglerne om takstaftaler på området.

Ifølge Amtsrådsforeningens og Sundhedsministeriets strukturundersøgelse fra efteråret 1998 havde i alt 7 amter pr. 1. oktober 1998 indgået aftaler med én eller flere kommuner om medfinansiering af ordninger med akutstuer. Der var på landsplan dog kun tale om et forholdsvis begrænset antal pladser (i størrelsesordenen 15-20). Flere amter og kommuner havde dog i eget regi etableret tilbud, som for så vidt angår formål og målg ruppe kan sidestilles med akutstuer, f.eks. aflastningsboliger og ældrecenter-pladser.

Erfaringerne i de amter, som på daværende tidspunkt havde iværksat ordninger med akutstuer, var ikke entydige. Nogle amter gav udtryk for tilfredshed med ordningerne, idet akutstuerne, som tilsigtet, blev benyttet til intensiv og akut pleje af patienter, som ikke krævede egentlig specialiseret sygehusbehandling, ligesom benyttelsesgraden af pladserne var høj. Andre steder blev ordningerne kun benyttet i begrænset omfang. Generelt var flere af ordningerne på dav& aelig;rende tidspunkt så nye, at en egentlig evaluering ikke forelå.

13 ud af 15 amter/H:S oplyste at have taget andre initiativer med henblik på at undgå unødige medicinske indlæggelser, f.eks. i form af

I de resterende 2 amter var der forventning om initiativer.

3.2.2. Genoptræning

Amters og kommuners tilbud på genoptræningsområdet har været genstand for debat gennem flere år. De problemer, som har været anført, omhandler såvel sammenhængen i tilbudene som det lokale serviceniveau. Det skal bemærkes, at både kommuner og amter de senere år har gennemført en væsentlig oprustning af genoptræningsindsatsen.

Som anført i kapitel 2 pegede sidste års folkehøringer dog på, at mange patienter fortsat oplever konkrete problemer på genoptræningsområdet, ikke mindst vedrørende sektorgrænserne mellem amter og kommuner.

Sundhedsministeriet udmeldte allerede i 1994 i forbindelse med de amtskommunale og kommunale sundhedsplaner for perioden 1994-1997 et tema om genoptræning og de dermed forbundne pleje- og omsorgsopgaver ("Mellem to stole"). Tilsvarende pegede Sygehuskommissionen på behovet for koordination mellem amter og kommuner i forbindelse med genoptræning af medicinske patienter.

Både Sundhedsministeriet og Socialministeriet har i 2001 gennemført ny lovgivning vedrørende genoptræning, som træder i kraft henholdsvis 1. juli 2001 og 1. april 2001. Samtidig er der i finanslovsaftalen afsat knap 90 mio. kr. til merudgifterne ved lovgivningsinitiativerne. Lovgivningen er en opfølgning såvel sidste års folkehøringer som på økonomiaftalen for 2001 med amterne.

Med de to lovforslag bliver ansvarsfordelingen af genoptræningsindsatsen klarere:

Der er desuden igangsat et større 4-årigt analysearbejde om genoptræningsindsatsen i Danmark. Formålet er at få afdækket omfanget af problemerne vedrørende manglende sammenhæng i genoptræningsindsatsen, samt at undersøge hvor genoptrænings- og vedligeholdelsesopgaverne løses tilfredsstillende og på baggrund heraf udarbejde modelforslag. Der er afsat i alt 70 mio. kr. til dette arbejde, som er igangsat i tilknytning til fina nslovsaftalen for 2000.

3.2.3. Elektroniske patientjournaler

Regeringen har igennem flere år arbejdet for at udbrede anvendelsen af moderne informationsteknologi i sundhedssektoren. Dette gælder også teknologi, som kan styrke kommunikationen internt på det enkelte sygehus samt kommunikationen mellem sygehusene og på tværs af sektorer, f.eks. mellem sygehusene og de praktiserende læger.

Et væsentligt element er udbredelsen af elektroniske patientjournaler (EPJ), hvor i princippet alle relevante journaloplysninger om den enkelte patients tilstand, helbredsbaggrund, tidligere behandlinger og undersøgelser m.v. kan samles og lagres ét sted. Oplysningerne kan kaldes frem via edb af det behandlende personale - ikke bare på de enkelte afdelinger inden for et sygehus, men også på andre sygehuse, hvis der måtte blive behov herfor.

EPJ er såvel i Danmark som internationalt noget relativt nyt, men er dog allerede etableret enkelte steder herhjemme. EPJ skal erstatte de nuværende manuelle journaler, sygeplejekardeks m.v., hvor der i princippet registreres selvstændige oplysninger om patienten på hvert sted, vedkommende modtager behandling, også inden for det enkelte sygehus. De manuelle registreringer øger umiddelbart riskoen for, at relevante oplysninger om patienten tabes undervejs i et behandli ngsforløb – ikke mindst i de tilfælde, hvor patienten overgår fra et sygehus til et andet eller fra en sektor til en anden.

I modsætning hertil kan en elektronisk patientjournal etableres som en "vandrejournal", hvor oplysningerne følger den enkelte patient i stedet for at være bundet til det sted, hvor behandlingen er foregået.

EPJ vurderes derfor at være et væsentligt fremskridt i bestræbelserne på at sikre sammenhængende og koordinerede patientforløb, ikke mindst for de ældre medicinske patienter.

Som opfølgning på økonomiaftalerne for 2000 og 2001 samt finans-loven for 2001 har regeringen senest i februar 2001 indgået en aftale med amterne og H:S om en række principper for udbredelse og standardisering af EPJ i Danmark. Desuden forventes det, at der i forbindelse med forårets økonomiforhandlinger for 2002 kan opnås enighed om en tidsplan og konkrete mål for udbredelsen af EPJ på landets sygehuse.

3.2.4. MedCom-projektet

Et andet element i udbredelsen af elektronisk kommunikation i sundhedssektoren er MedCom-projektet, der primært vedrører kommunikationen mellem sygehusene og de praktiserende læger.

MedCom-projektet er et samarbejde mellem bl.a. Sundhedsministeriet og amterne/H:S med det formål dels at muliggøre elektronisk udveksling via et særligt sundhedsdatanet af standardiserede rutinemeddelelser som f.eks. henvisninger, udskrivningsbreve, laboratoriesvar og recepter, dels udvikle andre former for elektronisk kommunikation i sundhedssektoren.

På nuværende tidspunkt er alle amter, sygehuse, apoteker og laboratorier, samt 2/3 af de alment praktiserende læger, 1/3 af speciallægerne og 8 kommuner tilkoblet sundhedsdatanettet. Dette indebærer, at ca. 60 % af de standardiserede rutinemeddelelser i sundhedssektoren kommunikeres via sundhedsdatanettet.

Sundhedsdatanettet vurderes allerede på nuværende tidspunkt at have bidraget væsentligt til at skabe større sammenhæng og kvalitet i patientbehandlingen, bl.a. som følge af en forbedret kommunikation mellem sygehusene og de praktiserende læger. F.eks. er det via MedCom-samarbejdet blevet muligt at reducere fremsendelsestiden af udskrivningsbreve fra sygehus til den praktiserende læge fra tidligere ofte uger eller måneder til i dag ca. 1-2 dage.

Projektet er fortsat i den indledende fase i forhold til den kommunale sektor, men vil på sigt kunne bidrage væsentligt til at forbedre kommunikationen mellem sygehusene og eksempelvis den kommunale hjemmepleje, hvilket vil være til fordel for de ældre medicinske patienter. F.eks. kunne man forestille sig, at sygehuset forud for indlæggelsen af en ældre patient modtog en elektronisk indlæggelsesvarsling samt en plejerapport fra hjemmeplejen med relevante helbreds oplysninger m.v. om patienten. Tilsvarende kunne der forud for hjemsendelsen af patienten afsendes en udskrivningsvarsling fra sygehus til hjemmeplejen med oplysninger om den ydede behandling, patientens aktuelle helbredstilstand m.v.

3.2.5. Betalingsordning vedr. lægeligt færdigbehandlede patienter

Der har gennem flere år ligget et betydeligt antal ældre patienter på sygehus, der er lægeligt færdigbehandlet, men som ikke kan udskrives, fordi de venter på en plads i plejehjem, ældrebolig m.v.

Et højt antal færdigbehandlede patienter er ikke mindst et etisk problem i forhold til de ældre, hvis sygehusophold forlænges unødigt, ofte i uger eller måneder, mens de venter på et relevant botilbud. Herudover bidrager færdigbehandlede patienter til at forlænge ventetiden på sygehusbehandling for andre patientgrupper.

I 1993 gennemførtes en ændring af sygehusloven, der gør det muligt for amterne at opkræve kommunerne en betaling pr. sengedag for færdigbehandlede patienter. Baggrunden var et ønske om at skabe en økonomisk motivation for kommunerne til at begrænse antallet af ældre, der venter på plejehjemsplads m.v.

Sundhedsministeriet har efterfølgende jævnligt foretaget landsdækkende undersøgelser af, hvor mange lægeligt færdigbehandlede patienter der er indlagt på sygehus i Danmark. Undersøgelserne er gennemført som spørgeskemaundersøgelser i landets amter samt H:S.

De indsamlede tal er behæftet med en vis usikkerhed, men viser for de somatiske patienter overordnet en faldende tendens fra 1993 og frem, jf. tabel 3.1. Der kan dog fra 1999 til 2000 konstateres en stigning i tallene, hvilket formodentligt især har sammenhæng med de seneste års nedlæggelse af plejehjemspladser i Københavns Kommune.

Tabel 3.1. Somatiske færdigbehandlede patienter på sygehus, der venter på plejehjemsplads m.v. 1)

 

1993

1995

1997

1998

1999

2000

Antal patienter

           

H:S

365

255

185

167

99

179

Amterne

419

437

377

344

277

288

Hele landet

784

692

562

511

376

467

Gennemsnitlig ventetid i dage 2)

           

H:S

-

-

51

45

30

48

Hele landet

-

-

28

27

19

27

  1. Alle tal er opgjort ultimo året de pågældende år.
  2. Amternes/H:S´s skøn for de færdigbehandlede patienters gennemsnitlige ventetid i dage på sygehus, før de kan udskrives til anvist institutionstilbud. Der foreligger kun data fra 1997 og frem. Landsgennemsnittet er beregnet af Sundhedsministeriet, som et vægtet gennemsnit af antallet af ventende patienter i hvert amt ganget med den gennemsnitlige ventetid..

Der er pr. 1. december 2000 i alt 9 amter, der benytter muligheden for at opkræve betaling fra kommunerne for færdigbehandlede patienter, heraf dog kun 6 for somatiske patienter. Enkelte amter overvejer aktuelt at indføre ordningen.

De hidtidige erfaringer med betalingsordningen peger i retning af, at patienterne i de amter, som opkræver betaling fra kommunerne, generelt venter kortere tid på sygehus, end i amter uden en betalingsordning. Der er tilsvarende en, omend noget svagere, tendens til, at også antallet af ventepatienter er lavere i amter med betalingsordninger.

Det er derfor vurderingen, at sygehuslovens mulighed for at indføre betalingsordninger over for kommunerne bidrager til at løse problemet med færdigbehandlede patienter på sygehus, men at ordningen ikke i sig selv sikrer, at patienter kan udskrives fra sygehus til et relevant kommunalt tilbud umiddelbart efter endt behandling.

3.2.6. Praksiskonsulentordninger

En praksiskonsulentordning er et netværk af praktiserende læger, der skal sikre og styrke samarbejdet mellem sygehus, praktiserende læge og den kommunale hjemmepleje til gavn for patienten. Samarbejdsformen, der første gang etableredes i Fyns Amt i 1991, medvirker til at sikre helhed og kvalitet i patientforløb på tværs af sektorerne.

En ordning med praksiskonsulenter indebærer, at der i amtet ansættes en eller flere personer (læger), som har til opgave at styrke samarbejdet mellem sygehuse og de praktiserende læger. En praksiskonsulent er ofte en praktiserende læge, som i samarbejde med det lokale sygehus, de øvrige praktiserende læger i området samt evt. hjemmesygeplejen, privatpraktiserende speciallæger o.a., koordinerer arbejdet omkring f.eks. udskrivningsbreve, arbejdsdeling i forhold til konkrete patientgrupper, visitation, forebyggelse af unødige indlæggelser m.v. Herudover kan amterne have ansat praksiskoordinatorer, hvis opgave er at samordne praksiskonsulenternes arbejde med sygehusafdelingerne/sygehusledelserne.

Med henblik på at skabe effektive og sammenhængende patientforløb på tværs af sygehussektor og praksissektor anbefalede Sygehuskommissionen i sin betænkning fra 1997 bl.a., at "ordninger med praksiskonsulenter udbredes til hele landet, men tilpasset lokale forhold og behov".

Amtsrådsforeningens og Sundhedsministeriets strukturundersøgelse fra efteråret 1998 viste, at samtlige amter/H:S pr. 1. oktober 1998 havde etableret ordninger med praksiskonsulenter/praksiskoordinatorer. Stort set alle sygehuse i landet var omfattet af en praksiskonsulentordning, men ordningerne omfattede dog kun i ca. halvdelen af amterne samtlige afdelinger på sygehusene. Amterne havde ansat tilsammen i alt godt 330 praksiskonsulenter/praksiskoordinatorer, der hver brugte i gen nemsnit godt 2 timer ugentligt på opgaven.

Amterne udtrykte generelt tilfredshed med praksiskonsulentordningerne, og flere anførte at have ønsker eller planer om udbygninger. Især fremhævedes ordningerne at have indebåret en bedre koordination af patientforløbene samt en højere grad af overensstemmelse mellem forskellige former for behandling i praksissektoren og på sygehus, bl.a. gennem udarbejdelse af fælles retningslinjer.

Dansk Selskab for Almen Medicin har i anledning af 10-året for ordningens start udgivet en statusredegørelse "Praksiskonsulentordningen i Danmark", januar 2001. Statusredegørelsen viser, at alle amter og Københavns og Frederiksberg kommuner har ansat praksiskonsulenter, herunder at der ved samtlige sygehusafdelinger for intern medicin er ansat en praksiskonsulent. Samtidig har alle amter ansat en eller flere praksiskoordinatorer.

Det kan sammenfattende vurderes, at der med de nuværende praksiskonsulentordninger de fleste steder er skabt hensigtsmæssige rammer for et øget samarbejde mellem sygehusene og de praktiserende læger. Da der ikke er tale om et samarbejde, som kan forpligte de involverede parter, afhænger det faktiske indhold i ordningerne imidlertid i vidt omfang af de personer, som lokalt skal udmønte samarbejdet. Ordningerne sikrer derfor ikke i sig selv gode patientforløb.

3.3. Øvrige tilbud med betydning for sygehusområdet

3.3.1. Forebyggende hjemmebesøg

Kommunerne har fra 1996 haft pligt til at tilbyde de ældre borgere mindst 2 forebyggende hjemmebesøg om året. Ordningen omfattede i første omgang de over 80 årige, men er fra 1. juli 1998 udbygget til alle ældre over 75 år.

Regeringen har med de nye regler ønsket at opprioritere den forebyggende og sundhedsfremmende indsats over for ældre. Formålet med tilbud om hjemmebesøg er skabe tryghed og trivsel samt yde råd og vejledning om aktiviteter og støttemuligheder.

De forebyggende hjemmebesøg skal tilskynde de ældre til at udnytte egne ressourcer og tilbuddene i lokalområdet og dermed til at bevare funktionsevnen længst muligt. Undersøgelser har således vist, at regelmæssige besøg giver mulighed for at opfange eventuelle problemer inden de bliver mere alvorlige og evt. behandlingskrævende.

Hjemmebesøgene har til formål på en gang at styrke den opsøgende, bredt forebyggende og aktiverende indsats over for de ældre og samtidigt at virke konkret intervenerende over for særlige risikogrupper blandt de ældre, f.eks. grupper af ensomme, demente eller på anden måde dårligt fungerende ældre.

Selvom de forebyggende hjemmebesøg primært har til formål at forbedre og sikre livskvaliteten hos de ældre, kan de herudover have en positiv effekt gennem at forebygge sygdom/funktionsevnetab og dermed indlæggelser på sygehus.

Besøgene skal tilrettelægges efter behov og kan f.eks. tilbydes i særlige risikosituationer såsom efter udskrivning fra hospital, ved ægtefælles dødsfald m.m. Det er kommunerne, der træffer beslutning om tilrettelæggelsen og administrationen af ordningen, herunder hvordan tilbuddene udformes og gennemføres.

Erfaringerne med forebyggende hjemmebesøg har vist, at de ældre har været meget glade herfor, og at de har medført større livskvalitet i form af bl.a. bedre humør, mindre overflødigheds- og ensomhedsfølelse m.v.

Den Sociale Ankestyrelse offentliggjorde i august 1999 en undersøgelse af, hvordan kommunerne har organiseret de forebyggende hjemmebesøg, hvordan de ældre kontaktes, hvor mange der tager imod tilbuddet om forebyggende hjemmebesøg, og hvorfor nogle ældre vælger ikke at tage imod tilbuddet. Undersøgelsen bekræfter overordnet, at kommunerne i vid udstrækning har tilrettelagt tilbudene i overensstemmelse med loven og dens intentioner.

I forbindelse med Socialministeriets og Sundhedsministeriets lovpligtige opfølgning på ordningen og med afsæt i regeringens Folkesundhedsprogram gennemførtes i september 2000 et konferenceforløb med henblik på erfaringsopsamling og vidensformidling vedrørende de forebyggende hjemmebesøg. Konferencen viste bl.a., at der er behov for at styrke den lokalpolitiske opmærksomhed på ordningen og dens muligheder, samt at det kan overvejes at gennem føre en nærmere effektvurdering af ordningen.

Det er på denne baggrund besluttet under Socialministeriet at videreføre og udbygge et forskningsprojektet, som igangsattes i 1997 på hjemmebesøgsområdet ("Forebyggende hjemmebesøg - hvordan gøres det bedst muligt"). Projektet, som aktuelt har modtaget en 4-årig bevilling på 2,3 mio. kr., har som hovedformål at undersøge effekten af de forebyggende hjemmebesøg, herunder betydningen for antallet af aktive leveår hos de ældre.

3.3.2. Forebyggende helbredsundersøgelser

Ifølge mange kommuner vil et tættere samarbejde mellem de praktiserende læger/vagtlægerne og kommunen være af væsentlig betydning for at kunne etablere sammenhængende patientforløb for de ældre medicinske patienter.

Efter den seneste overenskomst mellem amterne og de praktiserende læger, som trådte i kraft den 10. oktober 1999, kan amterne honorere lægerne for udførelse af opsøgende, forebyggende helbredsundersøgelser hos skrøbelige ældre, som er opsporet i samarbejde med hjemmesygeplejen. Der er tale om aftaler i henhold til den såkaldte "Tillægsoverenskomst til landsoverenskomsten om almen lægegerning vedrørende iværksætte lse af forebyggende og/eller sundhedspædagogiske ydelser samt forsøgsaftaler efter beslutning i amterne".

Der er indtil videre kun etableret ordninger om forebyggende helbredsundersøgelser ved egen læge og hjemmesygeplejerske i forholdsvis få amter og kommuner. I de fleste amter steder har man dog arbejdet med modeller, der svarer til den nye aftalemulighed, i en årrække.

Århus Amt har gennem flere år haft samarbejde om forebyggende helbredsundersøgelser med et antal kommuner i amtet, eksempelvis med Skanderborg Kommune siden 1992 og med Odder Kommune siden 1996. Der er såvel gode som mindre gode erfaringer i amtet med ordningerne. Visse steder er der etableret en god koordination mellem de praktiserende læger og den kommunale hjemmesygepleje, ligesom det er indtrykket, at besøgene prioriteres af lægerne, og at de er gode og giv ende for såvel den ældre som lægen. Andre steder er vurderingen mere forbeholden, hvor lægerne bl.a. vurderer, at besøgene har givet en relativt beskeden effekt i forhold til indsatsen.

Det er amternes vurdering, at en af årsagerne til den lave udnyttelse af muligheden for opsøgende hjemmebesøg er, at modellen med opsøgende besøg - uden at der har været en forudgående hændelse af sygdomsmæssig karakter – kun i ringe omfang viser sig at blive efterspurgt af lægerne og de ældre.

3.3.3. Folkesundhedsprogrammet

Regeringen lancerede i foråret 1999 et 10-årigt Folkesundhedsprogram, der har til formål dels at øge befolkningens generelle sundhedstilstand, dels skal reducere den nuværende betydelige ulighed i levealderen i forskellige dele af befolkningen.

Programmet indeholder 17 målområder og ca. 140 konkrete initiativer. Et af målområderne med tilhørende initiativer tager særligt sigte på folkesundheden blandt de ældre. Tilsvarende er der i programmet opstillet et målområde vedrørende samarbejdet mellem stat, amter og kommuner.

Det overordnede mål for ældreområdet er at sikre ældre tilbud, der sigter mod at opretholde deres sociale, fysiske og psykiske færdigheder længst muligt. Blandt de initiativer, som særligt retter sig mod ældre, kan nævnes øget indsats vedrørende genoptræning, idræts- og motionstilbud, faldforebyggelse, social isolation samt ernæringsproblemer.

Som led i Folkesundhedsprogrammet har Socialministeriet bl.a. i samarbejde med Sundhedsministeriet afholdt en konference i september 2000 vedrørende udvikling og kvalitetssikring af de forebyggende hjemmebesøg. Sundhedsstyrelsen og Fødevaredirektoratet planlægger initiativer, der kan udbrede viden om hensigtsmæssig kost i forbindelse med sygdoms- og svækkelsesperioder. Desuden har Sundhedsministeriet i marts 2001 oprettet sagkyndigt uafhængigt forum, "Forum fo r motion", der skal medvirke til at styrke indsatsen på motionsområdet. Forum for Motion har dels en rådgivende rolle over for sundhedsministeren dels en debatterende og igangsættende rolle i relation til konkrete initiativer om fysisk aktivitet.

Sundhedsministeriet forventer at fremlægge en første statusrapport for Folkesundhedsprogrammet ultimo 2001, herunder for ældreområdet. Der vil i rapporten blive fulgt op på alle foreslåede initiativer samt gjort status på de opstillede mål.

Et af de problemfelter i folkesundhedsprogrammet, der beskrives som en særlig risikofaktor, og som har væsentlig relevans for ældre patienter på sygehus, er indlæggelser som følge af fald. Det skønnes, at der årligt sker omkring 8-9.000 lårbensbrud i Danmark, hvilket gør det til den enkeltsygdom, der beslaglægger flest sygehussengedage. En tredjedel af de 800.000 danskere, der er over 65 år, vil opleve et eller flere fald. Hos sk& oslash;nsmæssigt 6 pct. af faldpatienterne opstår der knoglebrud, der kræver kirurgisk behandling. Hoftebrud, som typisk opstår efter faldulykker, skønnes samtidigt at være den væsentligste årsag til, at ældre bliver handicappede.

Ud over indlæggelse på ortopædkirurgiske afdelinger er fald årsag til et meget stort antal indlæggelser på medicinske afdelinger, hvor der ikke har været tale om knoglebrud. Fald kan skyldes en række tilstande, f.eks. væskemangel, nedsat muskelkraft (f.eks. på grund af D-vitaminmangel, gener efter tidligere blodprop i hjernen eller inaktivitet), bivirkninger af medikamenter (polyfarmaci), hjerte-kar-sygdomme, infektioner, blodmangel, demens samt sygdomme i nervesystemet. Også uhensigtsmæssig indretning af hjemmet kan være en årsag til fald.

En øget indsats mod de bagvedliggende årsager til fald vil således både kunne spare de ældre for mange faldulykker - og deraf følgende lidelser, kirurgisk behandling samt eventuelle efterfølgende funktionstab - og kunne forebygge unødige indlæggelser på medicinske afdelinger.

Dette lægger op til at iværksætte en øget fællesindsats mellem de praktiserende læger og sygehusene med henblik på forebyggelse af fald. En sådan indsats kunne f.eks. bestå dels i en lokal udredning af og øget fokusering på omstændighederne forud for de ældres faldulykker, dels i udarbejdelse af standardiserede patientforløb mellem sektorerne for mennesker, der har faldtendens.

3.3.4. Amtskommunale og kommunale sundhedsplaner

1. januar 1994 trådte nye bestemmelser om samarbejde mellem amter og kommuner på sundhedsområdet i kraft. Formålet med lovgivningen om samarbejde og planlægning på sundhedsområdet er for det første at styrke samarbejdet inden for sundhedsområdet og sikre sammenhænge på længere sigt og til tilgrænsende sektorer, for det andet at styrke den forebyggende og sundhedsfremmende indsats og for det tredje at styrke kvalitetsudviklinge n.

Som anført i kapitel 2 udmeldte Sundhedsministeriet i forbindelse med den første planperiode 1994-1997 for de amtskommunale og kommunale sundhedsplaner to særlige temaer med betydning for ældreområdet, henholdsvis om genoptræning og de dermed forbundne pleje- og omsorgsopgaver ("Mellem to stole") og om betjening af borgere med pludseligt opstået behandlings- eller plejebehov ("Uden for åbningstid"). Herudover udmeldtes et tredje tema om alkohol. Temaerne er videreført i planperioden 1998-2001.

Amtsrådet skal én gang i hver planlægningsperiode – som følger valgperioderne – behandle amtets sundhedsplan, og kommunerne skal i hver planlægningsperiode udarbejde en sundhedsredegørelse. Amterne inddrager kommunerne, praksissektoren og embedslægen i planprocessen, og Sundhedsstyrelsen og Lægemiddelstyrelsen høres over

planudkast. Som led i amtets arbejdsproces inddrages borgerne, f.eks. gennem borgermøder og –høringer.

Det overordnede indtryk er, at bestemmelserne om planlægning og samarbejde har medvirket til, at amterne og kommunerne gennem nye samarbejdsformer og planlægningsprocedurer har fået skabt brugbare og vigtige værktøjer, der kan sikre, at målsætningerne om øget samarbejde, sammenhæng og kvalitet i tilbuddene kan opfyldes.

I flere amter har arbejdet med temaerne været en central del af sundhedsplanlægningen i de to første perioder, ligesom temaerne flere steder har været medvirkende til, at der mellem amtet og kommunerne er igangsat en proces, som giver nye, fælles løsninger på gamle velkendte problemstillinger. F.eks. har samarbejde om patientforløb, akutbetjening, udskrivninger og genoptræning i flere amter styrket sammenhængen mellem sektorerne og kvaliteten for borgerne.

 

 

 

 

Kapitel 4. Aktuelle initiativer og rapporter

I det følgende præsenteres nogle igangværende eller netop afsluttede analysearbejder på ældreområdet, som kunne være relevante at tage op i forbindelse med kommende initiativer vedrørende den ældre medicinske patient.

4.1. Strategi & analyse på sygesikringsområdet

Som opfølgning på økonomiaftalen for 2000 afsluttede et udvalg under Amtsrådsforeningen i januar 2001 en analyse af de amtskommunale tilbud i primærsektoren (praktiserende læger, speciallæger m.v.), herunder af samarbejdet med sygehusene.

Analysen havde overordnet til formål bl.a. at pege på forslag, der kan understøtte udviklingen af en fælles kultur og nogle fælles spilleregler mellem sektorerne, for så vidt angår kvalitet, service, samarbejde og fleksibilitet.

Rapporten indeholder en række anbefalinger, som kan have væsentlig betydning for samarbejdet omkring de ældre medicinske patienter på sygehus.

Det gennemgående tema i rapporten er en øget fokusering på den praktiserende læge som "tovholder" i patientbehandlingen. Således foreslås, at den praktiserende læge i højere grad end i dag bør spille en gennemgående og koordinerende rolle i behandlingsforløbet i forhold til de patientgrupper, der går på tværs af sektorerne. En sådan ændret fokusering vil være væsentlig, ikke mindst fo r de ældre patienter, idet det i dag i praksis ofte er den enkelte patient selv, der "bærer" informationen rundt mellem de enkelte dele af behandlingssystemet – en rolle som f.eks. svage ældre patienter ikke er i stand til at udfylde.

Herudover anbefales f.eks.,

Rapporten skal i den kommende tid danne udgangspunkt for drøftelser mellem bl.a. amterne, lægernes faglige organisationer og regeringen.

4.2. Demensområdet

4.2.1. Sundhedsstyrelsens faglige retningslinjer

Som opfølgning på finanslovsaftalen for 1998 vil Sundhedsstyrelsen i juni 2001 offentliggøre et sæt nye, faglige retningslinjer om udredning og behandling af demente i Danmark. Formålet med retningslinjerne er at fremsætte konkrete anbefalinger til sundhedsvæsenets fremtidige tilrettelæggelse af udredning, behandling, omsorg og pleje af demens.

Retningslinjerne supplerer Sundhedsstyrelsens rapport "Udkast til faglig konsensus vedrørende diagnostisk udredning" fra 1999, som beskriver de udredningsmuligheder, der foreligger i dag. De skal endvidere ses i sammenhæng med rapporten "Målsætninger for kvalitet i voksenpsykiatrien" fra 1995, der ligeledes fremlægger anbefalinger til amternes indsats på demensområdet/gerontopsykiatrien, herunder om etablering af kapacitet til udredning og behandling i alle amte r, etablering af ambulante tilbud vedrørende udredning, pleje og behandling i eget hjem, på plejehjem og på somatiske afdelinger, ansættelse af særlige gerontopsykiatriske distriktssygeplejersker, samt etablering af et tættere samarbejde mellem almenpsykiatrien, de sociale tilbud, og de somatiske og geriatriske afdelinger i amterne.

Demens medfører svækkelse af en række hjernefunktioner (hukommelse, koncentrationsevne, orienteringsevne) og er evt. ledsaget af forstyrrelser af sprog og ændring i personlighed, adfærd og følelsesliv.

Demens forekommer hos voksne i alle aldre, dog mest hyppigt blandt ældre over 65 år. Det skønnes, at 75-100.000 mennesker lever med demens i forskellig sværhedsgrad, hvortil kommer årligt 15-20.000 nye personer med demens. Ifølge oplysninger fra 1995 har ca. 10 pct. af disse personer hidtil været tilbudt en nøjere diagnostisk udredning.

Demens forekommer i forskellige sværhedsgrader, hvoraf kun nogle er egentlig behandlings- eller plejekrævende. Hertil kommer, at demens kan forveksles med en række andre tilstande, herunder normal aldring og depression. Dette sætter fokus på tilrettelæggelsen af udredningsopgaven i amterne vedrørende demens, ikke mindst den indledende udredning hos den praktiserende læge.

Alzheimers sygdom udgør med 60-65 pct. af alle tilfælde den mest almindelige demenssygdom, mens ca. 20 pct. af alle demenstilstande er udløst af hjerneblødning eller blodprop i hjernen.

Forskellige sygdomme kan være årsag til udvikling af demens, hvoraf enkelte kan helbredes og en del vil forblive stationære. De fleste patienter gennemgår dog et kronisk fremadskridende sygdomsforløb, som medfører et stigende behov for omsorg og pleje. Medicinsk behandling kan i visse tilfælde udskyde forværringen af symptomer eller mildne dem og herved give patient og familie en længere periode, hvor demenstilstanden forbliver på samme stade. Herudover kan de adfærdsmæssige og psykiatriske symptomer ved demens ofte dæmpes gennem behandling.

Ud over medicinsk behandling kan andre typer af indsats være relevant, herunder fysisk og mental stimulation af patienten samt råd, vejledning, støtte og omsorg til såvel patienter som pårørende.

I henhold til Sundhedsstyrelsens retningslinjer er det en forudsætning for en effektiv indsats, at der er etableret et tæt samarbejde mellem den primære sundhedssektor (praktiserende læge og socialsektoren) og sygehusene, hvor sygehusenes rolle ofte vil være af rådgivende karakter i forhold til udarbejdelse af handleplaner m.v. i primærsektoren. Ikke mindst de lægefaglige specialer som geriatri, neurologi, psykiatri og almen medicin, samt sygeplejeindsats i hjemmepleje og plejehjem er centrale områder i samarbejdet.

Den sociale og sundhedsfaglige indsats bør have til formål at forebygge tab af aktivitet og færdigheder og at bevare en dagligdag for den enkelte patient med meningsfuld aktivitet tilpasset den enkelte ressourcer. Det anbefales, at social- og sundhedspersonalet organiseres i teams som er bredt sammensat f.eks. af plejepersonale, pædagoger, ergoterapeuter og psykologer, at personalet har specialviden om demens og om støtte og omsorgsmetoder, og at de fysiske rammer i form a f bygninger, rumopdeling, møblement, lys- og lydforhold giver hensigtsmæssige rammer for støtte og omsorgsarbejdet. Herudover peges på muligheden for at inddrage frivillige organisationer i udviklingen af tilbud på området samt i løsningen af støtte- og omsorgsopgaverne.

De fleste amter har allerede taget initiativer, der kan bidrage til at styrke indsatsen på demensområdet. Således har 12 amter etableret gerontopsykiatriske ordninger, hvoraf hovedparten omfatter udgående funktioner i form af gerontopsykiatriske teams. Flere amter har uddannet særligt personale (demenskoordinatorer og demensvejledere) som støtte for sundhedspersonale og pårørende eller gennemført efteruddannelse af f.eks. de praktiserende læg er eller sundhedspersonalet på sygehus, ligesom flere amter har udarbejdet skriftligt materiale til pårørende m.v., faglige vejledninger til de praktiserende læger, samt har igangsat eller afsluttet overvejelser vedrørende udbygning af den diagnostiske kapacitet.

Demensindsatsen er i nogle amter organiseret i særlige centre med henblik på at opnå en bedre udnyttelse af den faglige ekspertise. Enkelte amter har etableret eller forventer at etablere sengepladser til demensudredning i sygehusregi, mens de fleste amter arbejder med konkret organisering af samarbejdet mellem praktiserende læger, kommuner og sygehuse, herunder oprettelse af demensklinikker i forbindelse med udredning for demens eller gerontopsykiatriske teams, der skal arbejde m ed diagnostisering og behandling.

I forhold til indsatsen i kommunerne arbejder flere amter med at udbygge støtten til demente i eget hjem og deres pårørende, f.eks. i form af distriktspsykiatriske sygeplejersker og demenskonsulenter som supplement til hjemmeplejens indsats. I nogle amter bidrager frivillige personer til aflastning af pårørende i hjemmet.

Flere amter og kommuner planlægger eller har etableret forskellige opholds- og bomuligheder, hvor behandling og pleje af patienter med demens kan foregå under beskyttede rammer, f.eks. i form af særlige amtsplejehjem, daghjem, skærmede enheder, bofællesskaber eller i form af botilbud i større enheder i forbindelse med plejehjem. Endelig etablerer enkelte amter og kommuner netværksgrupper for pårørende og væresteder for demente og pår&osl ash;rende.

De kommende retningslinjer vil sætte fokus på organiseringen af demensudredningen og demensbehandlingen i amterne.

Retningslinjerne vil anbefale, at den indledende udredning i alle amter placeres i almen praksis. Udredningen hos den praktiserende læge skal ske i overensstemmelse med den foreliggende vejledning fra Dansk Selskab for Almen Medicin om identifikation og udredning af demens og demenslignende tilstande i almen praksis. Som minimum bør hvert amt herudover etablere en demensfunktion, der kan varetage de mere komplicerede og vanskelige diagnostiske udredninger. Desuden kan hensigtsmæssigt e tableres yderligere funktioner som f.eks. demensteams eller mindre demensenheder, der betjener optageområdets patienter og viderevisiterer vanskelige udredninger til amtets specialiserede enhed. Disse funktioner tilbyder opfølgning af f.eks. medicinsk behandling og/eller socialmedicinsk opfølgning i samarbejde med den praktiserende læge. En meget stor del af de patienter, der mistænkes for at have en demenssygdom, skal tilbydes CT-scanning som led i diagnosticeringen.

Den samlede merudgift som følge af Sundhedsstyrelsens anbefalinger skønnes foreløbig at blive mellem ca. 150 og 270 mio. kr. Heraf vedrører mellem ca. 60 og 100 mio. kr. merudgifter til medicin (alt efter hvilket skøn over demensforekomst i befolkningen, der anlægges) og ca. 80 mio. kr. til øget sygehusudredning. I det samlede skøn indgår også merudgifter hos bl.a. de praktiserende læger, til laboratorieydelser samt et øget b ehov for skanninger.

De endelige anbefalinger fra arbejdsgruppen under Sundhedsstyrelsen fastlægges først i forbindelse med afslutningen af arbejdet i juni 2001.

4.2.2. Samarbejdsmodel

Socialministeriet iværksatte i juni 1999 et flerårigt udviklingsprojekt på demensområdet i samarbejde med Sundhedsministeriet, Frederiksborg Amt og kommunerne i Frederiksborg Amt.

Frederiksborg Amt og kommunerne i amtet har fungeret som "forsøgsamt" for udvikling af en generel model for det tværsektorielle og tværfaglige samarbejde mellem amt, kommune og praktiserende læger i forbindelse med indsatsen overfor demente og deres pårørende.

På baggrund af erfaringerne med udvikling af modellen i Frederiksborg Amt, opstiller den generelle model en række forslag til procedurer og kontaktformer med henblik på at forbedre samarbejdet og koordineringen mellem de amtslige og kommunale aktører på demensområdet.

Samarbejdsmodellen, der forventes at foreligge i endelig form medio 2001, indeholder bl.a. følgende konkrete forslag til styrkelse af demensindsatsen:

Derudover er der flere konkrete anbefalinger i modellen f.eks. vedrørende efteruddannelsesprogrammer og aktivitetsregistreringer.

Der er allerede i dag i mange amter tiltag, der svarer til de, samarbejdsmodellen foreslår. Modellen vil imidlertid kunne bidrage til yderligere inspiration for de kommunale og amtslige aktører på området – politikere, administratorer og sundhedspersoner – til gavn for en koordinering og styrkelse af indsatsen på demensområdet.

4.3. Seminar til opfølgning på folkehøringerne

Som opfølgning på sidste års folkehøringer afholdt daværende sundhedsminister Sonja Mikkelsen den 29. august 2000 et seminar med sygehusejerne og de faglige organisationer om de mest central budskaber fra høringerne. Seminaret var centreret om 3 temaer, som alle i forskelligt omfang vedrører ældre medicinske patienter på sygehus:

På seminaret fremkom en række konkrete forslag, som kunne indgå i kommende overvejelser om initiativer over for den ældre medicinske patient på sygehus, f.eks. forslag om at

  • udbrede kontaktpersonordninger/kliniske teams,
  • etablere udgående funktioner fra sygehuset,
  • etablere og udbrede udgående, geriatriske teams,
  • udbygge den elektroniske kommunikation mellem læge og sygehus.
  • Såvel folkehøringerne som det efterfølgende seminar gav anledning til at overveje, hvordan sundhedsvæsenet i de kommende år i endnu højere grad bliver i stand til at imødekomme patienternes ønsker vedrørende bløde værdier som patientforløb, samarbejde og information/rådgivning.

    Hvis der med udgangspunkt i en videreførelse og styrkelse af de initiativer på ældreområdet, der allerede er taget - herunder de indgåede aftaler mellem amterne og regeringen - skal ske en yderligere fokusering på de bløde områder, kunne folkehøringerne og opfølgningsseminaret f.eks. lede frem til overvejelser om at

    4.4. "Den gode medicinske afdeling"

    Omkring 80 af de godt 100 afdelinger i landet, som er klassificeret til at undervise i intern medicin, deltager i kvalitetsudviklingsprojektet "Den gode medicinske afdeling", der bl.a. har til formål at udarbejde frivillige kvalitetsstandarder for landets medicinske afdelinger.

    "Den gode medicinske afdeling" er et nationalt tværfagligt projekt med sekretariat på Amager Hospital. Projektet er organiseret med en styregruppe, med repræsentanter fra amterne, H:S, Amtsrådsforeningen, Sundhedsministeriet, Sundhedsstyrelsen, Dansk Sygeplejeråd og Dansk selskab for intern medicin. Det overordnede formål med projektet er at udarbejde standarder og indikatorer ud fra en række kvalitetsmål, opstillet af læger og sygeplejersker fra medi cinske afdelinger i Danmark.

    Der er overordnet formuleret syv temaer vedrørende planlægning under akut indlæggelse, medicinering, patientinformation, udskrivning, det tværfaglige samarbejde og uddannelse/kompetenceudvikling.

    Der er indtil videre foretaget afrapportering i april 2000 vedrørende de to første temaer. Afrapporteringen har form af en tværsnitsundersøgelse, der har til formål at belyse kvaliteten af planlægningen af akutte indlæggelsesforløb og medicinering på landets medicinske afdelinger ved registrering og analyse af en række udvalgte indikatorer.

    I undersøgelsen indgår data fra 79 sengeafsnit på 68 forskellige medicinske afdelinger, fordelt på 47 sygehuse i Danmark. Hvert afsnit har i perioden medio december 2000 til ultimo januar 2001 gennemgået journalerne for 50 akut indlagte patienter og i denne forbindelse registreret en række oplysninger om indlæggelsesforløbet. Undersøgelsen omfatter på denne måde i alt knap 4.000 patienter. De deltagende afsnit dækker alle medicins ke specialer, dog primært specialerne intern medicin, kardiologi og lungemedicin.

    Resultaterne bekræfter flere af de karakteristika vedrørende de medicinske afdelinger og den medicinske, der er anført i kapitel 2.

    Ifølge tværsnitsundersøgelsen var den gennemsnitlige belægningsprocent på de deltagende afsnit i oktober 2000 i alt 93,0 pct., varierende mellem godt 60 pct. og ca. 115 pct. Knap en femtedel af afsnittene havde en belægningsprocent over 100 pct. Resultaterne skal ses i lyset af, at undersøgelsen er gennemført på et tidspunkt af året, hvor belægningssituationen på de medicinske afdelinger typisk ikke er så vanskelig som i vi ntermånederne.

    De hyppigste indlæggelsesdiagnoser var kronisk obstruktiv lungesygdom (10 pct.), lungebetændelse (8 pct.), apopleksi (5 pct.) og diabetes (4 pct.). Herudover var forskellige former for hjertelidelser relativt hyppigt forekommende.

    Knap 5 pct. af patienterne blev akut genindlagt inden for 7 dage efter udskrivningen, mens 15 pct. blev genindlagt inden for 30 dage. Der var stor variation mellem sengeafsnittene, idet nogle afsnit havde meget få eller ingen genindlæggelser, mens mange afdelinger havde dobbelt så mange eller flere genindlæggelser end gennemsnittet. En del af variationen skyldes forskelligt patientunderlag imellem afsnittene, men må formodentligt i øvrigt tilskrives forskelle i arbejd srutiner på den enkelte afdeling, samarbejde med de lokale kommuner m.v.

    De fleste akutte genindlæggelser fandt sted af patienter med henholdsvis kronisk obstruktiv lungesygdom, hjertelidelser, anæmi og diabetes. I forhold til fordelingen af indlæggelsesdiagnoser synes der at være særligt mange genindlæggelser af patienter med hjertelidelser (angina pectoris) og anæmi.

    Undersøgelsen viser, at kliniske retningslinjer er et redskab, der anvendes i behandlingen af de medicinske patienter mange steder. Der er dog også en betydelig del af afsnittene, som ikke har udarbejdet retningslinjer, selv for de almindeligst forekommende sygdomme.

    86 pct. af de afsnit, som behandler patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom, har udarbejdet retningslinjer for behandlingen af denne patientgruppe. For lungebetændelse, apopleksi og diabetes er andelen henholdsvis 79 pct., 80 pct. og 84 pct.

    For anæmi og hjertelidelser, hvor andelen af akutte genindlæggelser er høj i forhold til antallet af patienter, var der udarbejdet kliniske retningslinjer på henholdsvis 62 pct. og 88 pct. af afsnittene.

    Det fremgår ikke af undersøgelsen, hvad retningslinjerne de enkelte steder nærmere omfatter, herunder hvorvidt de dækker samarbejde med kommunerne om indlæggelser og udskrivninger m.v., samt i hvilket omfang retningslinjerne rent faktisk anvendes i praksis på afsnittene.

    En række spørgsmål i undersøgelsen belyser kvaliteten af og tidspunktet for den diagnostisering, som de medicinske patienter modtager på sygehus.

    På ca. en femtedel af afsnittene havde 100 pct. af patienterne fået stillet en arbejdsdiagnose inden for det første døgn af indlæggelsen. På godt en femtedel af afsnittene stod dog 10 pct. eller mere af patienterne fortsat uden en diagnose efter 1 døgn. Tallene i undersøgelsen svarer til, at knap 94 pct. af patienterne for alle afsnit som helhed havde fået en arbejdsdiagnose i løbet af det første døgn.

    For så vidt angår kvaliteten af den stillede arbejdsdiagnose viser undersøgelsen, at der for ca. 25 pct. af patienterne i løbet af indlæggelsen sker en ændring af den først stillede diagnose i forhold til den endelige udskrivningsdiagnose. Der er meget stor variation i denne andel mellem de deltagende afsnit. Således skete der på enkelte afsnit stort set ikke ændringer af den først stillede arbejdsdiagnose, mens andre afsnit oplevede a t ændre arbejdsdiagnosen undervejs i behandlingsforløbet for halvdelen eller flere af patienterne. Den store variation illustrerer, at arbejdsbetingelserne og opgaverne inden for de enkelte medicinske specialer og afdelinger er forskellige, men peger herudover i retning af, at der formentlig mange steder kan arbejdes med at forbedre procedurerne omkring den tidlige diagnostisering. Fastlæggelsen af en korrekt diagnose så tidligt i indlæggelsesforløbet så muligt e r således i mange tilfælde afgørende for et godt behandlingsresultat, ligesom en hurtig og præcis diagnosticering kan bidrage til at undgå unødig forlængelse af patientens ophold på sygehuset.

    Ifølge undersøgelsen forlænges indlæggelsestiden for de patienter, for hvem arbejdsdiagnosen under sygehusopholdet ændres til en anden diagnose, med i gennemsnit 1,2 dage i forhold til patienter, hvor arbejds- og udskrivningsdiagnosen er ens.

    Som anført i kapitel 2 er beskrivelsen af funktionsniveauet for mange ældre, medicinske patienter ofte af mindst lige så stor betydning som det at stille en lægelig diagnose. Dette skyldes, at mange indlæggelser er udløst af et dårligt funktionsniveau, ligesom behandlingen på sygehus for mange patienters vedkommende i vidt omfang tager sigte på at genoprette den ældres funktionsniveau, fremfor at igangsætte en egentlig medicinsk behandli ng.

    Den gennemførte tværsnitsundersøgelse viser, at det langt fra er udbredt praksis at foretage en kortlægning af de medicinske patienters funktionsniveau. I gennemsnit er en sådan beskrivelse gennemført i journalmaterialet for godt 78 pct. af patienterne, idet det dog på knap en fjerdedel af afsnittene kun sker for to tredjedele af patienterne eller mindre. På visse afsnit foretages funktionsbeskrivelser for mindre end hver tredje patient.

    På godt 72 pct. af afsnittene er der for alle undersøgte patienter i journalmaterialet taget stilling til problemstillinger, som i forbindelse med indlæggelsen måtte være registreret inden for områderne smerte, temperaturforhøjelse, over- og undervægt samt nedsat mobilitet. Også på dette område er der stor variation mellem afsnittene, idet andelen afsnit, hvor der sker en stillingtagen til alle identificerede problemstillinger på d e pågældende områder, varierer mellem en tredjedel for de dårligste og knap 100 pct. for de bedste.

    For eksempel identificeres knap 23 pct. af alle patienter inden for det første døgn at have særlige problemer med nedsat mobilitet – mens der kun for ca. 2/3 af de pågældende patienter er foretaget en stillingtagen til behov for mobilisering/genoptræning i journalmaterialet.

    På knap 31 pct. af afsnittene er der i løbet af det første døgn ikke sket stillingtagen til en eller flere af de problemstillinger, som er udvalgt i undersøgelsen (smerte, temperaturforhøjelse, over- og undervægt samt nedsat mobilitet), eller sket en anførelse af patientens arbejdsdiagnose i journalmaterialet. Gennemsnittet dækker over en variation fra ca. 5 pct. på de bedste afsnit til omkring 70 pct. på de dårligste.

    Det fremgår tilsvarende, at kun i gennemsnit 32 pct. af patienterne, i henhold til journalmaterialet, efter 2 døgns indlæggelse havde modtaget information om en plan for indsatsen vedrørende de identificerede problemstillinger. På nogle afsnit havde op imod 90 pct. af patienterne modtaget den pågældende information, på andre kun 5 pct.

    Resultaterne understøtter således ikke helt billedet af, at stort set alle patienter på de medicinske afdelinger inden udgangen af 2000 har fået lagt en undersøgelses- og evt. behandlings- og plejeplan inden for det første døgn, jf. kapitel 3.1.2. Tværtimod synes undersøgelsen at vise, at et antal afsnit på amternes og H:S´s sygehuse fortsat mangler at implementere aftalen.

    Opgørelsen i tværsnitsundersøgelsen belyser ikke, hvorvidt der i journalmaterialet er foretaget et skøn for indlæggelsesvarigheden, hvilket også naturligt kunne indgå som en del af en behandlings- eller plejeplan for indlagte patienter.

    Undersøgelsen medtager endelig en række spørgsmål, som belyser samarbejde og arbejdsgange internt på de enkelte sygehuse.

    Det fremgår, at patienterne i løbet af indlæggelsen i gennemsnit ventede 0,9 døgn på en eller flere større undersøgelser eller tilsyn. Den entydigt mest udbredte undersøgelse er røntgenbillede af brystregionen, hvor den gennemsnitlige ventetid for patienterne var 0,4 dage. For i alt 10 mindre udbredte undersøgelsestyper, der er medtaget i undersøgelsen, var den gennemsnitlige ventetid 2 døgn eller mere. Dette omfatter is&ael ig;r forskellige former for kikkertundersøgelser.

    Det mest anvendte tilsyn fra tilsyn fra særlige fagpersoner, som er bestilt i løbet af indlæggelsen, er fysio/ergoterapeutisk tilsyn, hvor der er en gennemsnitlig ventetid på 1,2 dage. Tilsyn af ørelæge, øjenlæge, hudlæge el. lign., som også anvendes ofte på de medicinske afdelinger, havde en gennemsnitlig ventetid på 2,2 dage.

    Undersøgelsen dokumenterer, at lang ventetid på en undersøgelse eller et tilsyn også forlænger den samlede liggetid for patienten. Eksempelvis var liggetiden for patienter, der ventede mindre end 5 dage på en given undersøgelse/tilsyn, i alt 8,6 dage, mens de patienter, som måtte vente op til 20 dage på en undersøgelse/tilsyn i gennemsnit lå 27,3 dage på sygehus.

    Sammenfattende peger tværsnitsundersøgelsen på, at der internt i sygehusvæsenet fortsat er et betydeligt potentiale for at forbedre arbejdet med og procedurerne vedrørende behandling af de medicinske patienter. Undersøgelsen viser, at

     

    Bilag 1. Arbejdsgruppens kommissorium

    Der igangsættes under Sundhedsministeriet en "Analyse vedrørende den ældre medicinske patient". Analysen tager sigte på at forbedre vilkårene for de ældre medicinske patienter bl.a. gennem mere veltilrettelagte indlæggelsesforløb, fokusering på "de bløde værdier" under indlæggelsen samt bedre koordination og samarbejde mellem sygehusvæsen og primærsektor.

    Baggrunden for analysen er ikke mindst sidste års række af folkehøringer på sundhedsområdet.

    Arbejdet opdeles i 2 trin. Trin 1 afsluttes forud for økonomiforhandlingerne for 2002 og vil fokusere på dels at følge op på allerede igangsatte initiativer på ældreområdet, dels lancere et mindre antal nye, konkrete forslag, der kan indgå i den økonomiske aftale med amterne.

    Trin 2 rækker ud over økonomiforhandlingerne og tager nogle af de problemstillinger op, som ikke umiddelbart kan håndteres inden for trin 1´s tidsmæssige ramme, men som forudsætter en nærmere udredning. Arbejdet afgrænses, når trin 1 er afsluttet, men vil formentlig skulle fokusere på det kommunale og amtskommunale samarbejde om den ældre medicinske patient, herunder forebyggelse af indlæggelser, forberedelse af udskrivninger, samm enhængende forløb m.v. Formålet kan være at udpege områder, der kan indgå i den kommende planrunde 2002-2005 i de (amts-)kommunale sundhedsplaner, og som amter/kommuner kan opfordres til at arbejde videre med lokalt. Tidsrammen er efterår/vinter 2001.

    Målgruppen for 1. trin er "den geriatriske patient", der er karakteriseret ved diffuse sygdomssymptomer, som ofte går på tværs af den traditionelle fagopdeling på sygehusene, og hvis indlæggelse kan være udløst af en kombination af helbredsmæssige problemer, svækket almentilstand og sociale årsager. Mange af de pågældende indlæggelser viser sig ikke at være egentligt behandlingskrævende.

    Målgruppen for 2. trin kan udbredes til at omfatte andre grupper af ældre patienter på det medicinske område, for hvem der også er behov for bedre og mere koordinerede patientforløb.

    Analysens 1. trin består af 3 dele: En analysedel, der beskriver patientmålgruppen og de typiske problemer, der opstår omkring disse patienter. En statusdel, der følger op på alle

    rede igangsatte initiativer, der kan forbedre forholdene for de ældre medicinske patienter, herunder

    Der kan medtages "positive historier" fra amter/kommuner, som har gennemført projekter vedrørende ældre medicinske patienter.

    Endelig en forslagsdel, som udpeger et mindre antal konkrete forslag, der kan indgå som en del af den kommende amtskommunale aftale. Forslagene kan være opfølgning på allerede igangsatte initiativer eller helt nye forslag. Der kan arbejdes videre med anbefalinger fra bl.a.

    Der nedsættes til gennemførelse af 1. trin en arbejdsgruppe under Sundhedsministeriet med deltagelse af Amtsrådsforeningen, Kommunernes Landsforening, Københavns og Frederiksberg Kommuner, Socialministeriet, Finansministeriet og Sundhedsstyrelsen.

    De fire kommunale parter kan som en del af deres repræsentation deltage med hver 1-2 særlige fagpersoner (f.eks. fra det geriatriske område) eller fra lokale amter/kommuner.

    I analysens 2. del vil kunne inddrages relevante ældreorganisationer, patientforeninger og ressourcepersoner fra det faglige miljø m.v.