Til fødevareministeren (14/4 04) af:

Ritt Bjerregaard (S):

»Vil ministeren redegøre for forløbet vedrørende lukningen af Thise Mejeri den 27. marts 2004, hvor 25 var blevet syge af E coli 0157, og hvor der kunne være en mistanke om, at 5 af disse tilfælde kunne have med Thise Mejeri at gøre, og hvor det efterfølgende viste sig, at der intet var at udsætte på Thise Mejeri og vil ministeren i den forbindelse oplyse begrundelsen for en så drastisk handling på et så spinkelt grundlag?«

Fødevareministeren (Mariann Fischer Boel):

E coli O157 er en bakterie, der kan give kraftige mavesmerter og diaré. Sygdommen kan medføre nyresvigt, hvilket dog ikke har været tilfældet hos nogen af patienterne i det konkrete udbrud.

Fødevaredirektoratet er i øjeblikket i samarbejde med Statens Serum Institut i gang med at udarbejde en redegørelse om forløbet vedrørende lukningen af Thise Mejeri i forbindelse med mistanken om forekomst af colibakterier i mælk fra mejeriet. Redegørelsen forventes færdig inden for 14 dage og den vil derefter blive oversendt.

Begrundelsen for at Fødevaredirektoratet iværksatte en inspektion af mejeriet og mælken var, at Statens Serum Institut efter en interviewundersøgelse med patienter og kontrolpersoner, var kommet til den konklusion, at sygdomstilfældene med stor sikkerhed var forårsaget af en fødevare forhandlet i en bestemt butikskæde og, at der var en begrundet mistanke om, at denne fødevare var mælk fra Thise Mejeri. Der var således skabt en videnskabelig begrundet mistanke til, at mælk fra Thise Mejeri kunne være årsag til en række sygdomstilfælde forårsaget af den særlige colibakterie E. coli 0157.

Der er fortsat solidt epidemiologisk evidens for sammenhængen mellem Thise Mejeri, deres produkter og de patienter, der er blevet syge. Det forhold, at man ikke kan finde bakterien i produkterne ændrer ikke ved dette faktum. At den pågældende bakterie ikke kan konstateres på mejeriet eller i produkterne kan skyldes, at kontaminationen er lavgradig og inhomogen, hvilket gør det uhyre vanskeligt at påvise bakterien i de eventuelt kontaminerede produkter. Det skal i denne forbindelse yderligere fremhæves, at laboratorieanalyser af denne karakter har en begrænset følsomhed. Det forhold, at den pågældende E. coli-bakterie ikke kunne findes på mejeriet og i mælken frikender således ikke Thise Mejeri fra mistanke, der på baggrund af den epidemiologiske analyse stadig må betegnes som velbegrundet.

Fødevareministeren (Mariann Fischer Boel):

I forlængelse af min besvarelse af spørgsmål nr. S 3248 oversendes hermed vedlagte notat fra Fødevaredirektoratet om baggrunden for den midlertidige lukning af Thise Mejeri. Endvidere vedlægges Statens Serum Instituts Notat vedr. opsporing af smittekilde til udbrud af E. Coli 0157, der dannede grundlag for beslutningen den 26. marts om at iværksætte en række tiltag overfor Thise Mejeri og orientere forbrugerne herom samt Notat vedr. Udbrud af VTEC 0157:H-, der nærmere redegør for case-kontrol undersøgelsen.

Statens Serum Institut (SSI) registrerede i perioden 17. september 2003 til 20. marts 2004 25 sygdomstilfælde forårsaget af en særlig type af verocytotoksin-producerende E. coli O157. Det har været fremme, at 26 personer var registreret syge, men efter nærmere undersøgelser har det vist sig, at det kun er 25 personer, som kan relateres direkte til det konkrete udbrud. Sygdomstilfældene var lokaliseret til København og Nordsjælland. Som følge heraf iværksatte Statens Serum Institut og Dansk Zoonosecenter en interviewundersøgelse af patienter og kontrolpersoner, en såkaldt case-kontrol undersøgelse.

Der blev endvidere nedsat en arbejdsgruppe bestående af repræsentanter fra Statens Serum Institut, Dansk Zoonosecenter, Fødevaredirektoratet, Danmarks Fødevare- og Veterinærforskning og fødevareregion Nordøstsjælland/København, som i hele forløbet har fulgt situationen tæt.

Resultatet af case–kontrol undersøgelsen forelå d. 26. marts og konklusionen var, jf. notat af 26. marts 2004 fra Statens Serum Institut, at sygdomsudbruddet med stor sikkerhed var forårsaget af en fødevare, som især forhandles i Irma. Trods det forholdsvis lille datasæt, var der en stærk begrundet mistanke om, at denne fødevare var konsummælk fra Thise Mejeri.

Fødevaredirektoratet besluttede derfor i samarbejde med Statens Serum Institut og Dansk Zoonosecenter at iværksætte en række tiltag overfor Thise Mejeri og orientere forbrugerne. Dette skete med baggrund i den stærkt begrundede mistanke til mælk fra Thise Mejeri, som case-kontrol undersøgelsen havde givet anledning til, det forhold at mælk er et spiseklart basisprodukt, som også drikkes af børn, samt bakteriens evne til at forårsage alvorlig sygdom med nyresvigt og dødsfald.

Fødevareregion Viborg foretog efter normal procedure og i overensstemmelse med formalia et opfølgende tilsyn på Thise Mejeri, hvor mejeriet blev orienteret om mistanken til deres produkter og mundtligt samt efterfølgende pr. fax meddelt forbud mod produktion på mejeriet samt meddelt påbud om tilbagetrækning af varer og hovedrengøring på mejeriet. Virksomheden valgte imidlertid straks frivilligt at stoppe produktionen, trække alle drikkeprodukter tilbage og foretage en rengøring og desinfektion af produktionsanlægget.

Fødevareregion Viborg gennemgik samme dag virksomhedens egenkontrol og produktion med henblik på at finde en forklaring på en mulig forurening, og der blev udtaget prøver af færdigvarer. Den efterfølgende dag blev der endvidere udtaget prøver af udstyr, afløb m.v.

I de efterfølgende dage blev det klart, at et af de produkter fra Thise, som særligt forhandledes i Irma var Jerseymælk, hvorimod mælk fra Thise i øvrigt forhandles over hele landet. Salget af Jerseymælk er endvidere koncentreret til Storkøbenhavn. På baggrund af dette blev mejeriet pålagt at udtage prøver fra leverandører af Jerseymælk med henblik på at kunne udpege en leverandør, hvis mælk indeholdt denne bakterie.

Jerseymælk stammer fra køer af racen Jersey og afviger fra mælk fra andre racer ved at have et højere fedt- og proteinindhold. Virksomheden har hævet temperatur/tid kombinationen for pasteurisering.

Ved tilsynet på virksomheden blev der ikke konstateret forhold, der kunne forklare, hvordan en mulig forurening kunne være sket. Der blev ikke påvist E. coli O157 i nogen af de prøver af færdigvarer, udstyr eller miljø, som er udtaget på virksomheden eller af dennes produkter. Bakterien blev heller ikke fundet i de 42 prøver af leverandørmælk, som blev udtaget efterfølgende.

Ved interview af de sygdomsramte kunne der ikke peges på en åbenlys fælles smittekilde eller en specifik lokalitet, der knyttede patienterne sammen. Det kunne også udelukkes at infektionen var erhvervet i udlandet. Derfor besluttede Statens Serum Institut og Dansk Zoonosecenter at gennemføre en case-kontrol undersøgelse med henblik på at finde smittekilden til sygdomsudbruddet.

Case-kontrol undersøgelser er en internationalt anerkendt videnskabelig metode, der er et vigtigt redskab i forbindelse med opklaring af fødevarebårne sygdomsudbrud. Ved denne metode sammenlignes patienter og raske kontrolpersoner med hensyn til hvad de har spist og gjort i tiden op til symptomerne på sygdommen begynder. Ved statistisk behandling af data kan betydende forskelle mellem de to grupper afsløres.

Fødevaredirektoratet, Statens Serum Institut og Dansk Zoonosecenter har tidligere haft særdeles gode erfaringer med anvendelse af case-kontrol undersøgelser. Denne metode blev bl.a. anvendt til at udpege røget filet som kilde til en række sygdomstilfælde med salmonella-bakterier og babymajs som årsag til en række sygdomstilfælde forårsaget af shigella-bakterier.

Undersøgelsen omfattede 11 patienter og 55 kontrolpersoner. Der blev kun medtaget patienter i undersøgelsen, som var blevet syge efter 15. januar 2004, da det er meget svært nøjagtigt at huske, hvad man har spist lang tid tilbage. Af disse 11 patienter betragtes de 3 som værende sekundære tilfælde, d.v.s. at de kan være blevet smittet ved person til person smitte, da de går i samme daginstitution som andre kendte patienter. Af de resterende 8 patienter havde 7 handlet i Irma og 5 havde drukket mælk fra Thise. Det har senere vist sig, at alle 5 har drukket 0,5% Jerseymælk.

For at vurdere om personer, der handler i Irma også vælger Thise mælk, er der foretaget en særlig analyse af 7 patienter og 14 kontroller, der alle handler i Irma. Ved denne analyse er mælk fra Thise mejeri den eneste faktor , der er forbundet med en øget risiko for sygdom. Case-kontrol undersøgelsen viser således, at det er en risikofaktor at handle i Irma. Blandt personer, som handler i denne butikskæde er mælk fra Thise, det eneste produkt, der er forbundet med en øget risiko for sygdom.

Efter afslutningen af case-kontrol undersøgelsen og udsendelse af pressemeddelelsen, blev der af Statens Serum Institut foretaget et opfølgende interview på i alt 22 af de 25 patienter. Af disse oplyser 13, at de har drukket mælk fra det pågældende mejeri. Til sammenligning har kun 5 af 39 kontrolpersoner gjort det samme. Det forhold, at ikke alle patienter angiver at have drukket mælk fra Thise Mejeri kan blandt andet skyldes, at patienterne husker forkert, eller at de er smittet ved person til person smitte.

Sygdomstilfælde forårsaget af verocytotoksin-producerende E. coli er karakteriseret ved at de relativt ofte har et alvorligt forløb, med blodig diarre og nyresvigt (HUS), og bakterien regnes for en af de farligste af de diarréfremkaldende bakterier. Infektionen rammer ofte børn. Der skal desuden kun få bakterier til for at forårsage en alvorlig infektion. Fødevaredirektoratet har derfor fastsat 0-grænse for indhold i såvel rå som færdige fødevarer.

Laboratorieundersøgelser har dog vist, at den særlige type af E. coli O157, som har forårsaget dette sygdomsudbrud, ikke er i besiddelse af de egenskaber, der medfører høj risiko for, at patienterne udvikler de alvorligere symptomer, som f.eks. nyresvigt.

Det er det første udbrud af verocytotoksin-producerende E. coli-bakterier i Danmark. I flere af vores nabolande, samt i Japan og USA, er der gennem en årrække konstateret flere omfattende og fatale udbrud med denne type bakterier.

Case-control undersøgelsen rejste en stærk begrundet mistanke om, at mælk fra Thise mejeri er kilden til sygdomsudbruddet med VTEC O157. Opfølgende interview med de patienter, som ikke var med i case-kontrol undersøgelsen, bestyrker denne mistanke yderligere. Mistanken er efterfølgende blevet koncentreret til Jerseymælk solgt gennem Irma.

I perioden 1. september 2003 til 30. marts 2004 er der solgt 1.248.684 liter Jerseymælk i Irma. 71,5% af den mælk er solgt i kommuner, hvor der er patienter. Der har ikke været registreret sygdomstilfælde i kommuner, hvor der ikke er en Irma butik.

Ved tilsyn på Thise Mejeri er der ikke konstateret forhold, der i sig selv kan forklare, hvordan en forurening kan være sket, og bakterien har ikke kunne påvises i prøver fra mejeriet. Med det relative lave antal sygdomstilfælde må det antages, at forureningen har været meget lavgradig, og det var derfor ikke overraskende, at bakterien ikke kunne genfindes.

Der er ikke registreret nye sygdomstilfælde siden Thise Mejeri midlertidigt lukkede produktionen og gennemgik produktionsanlægget, samt foretog en grundig rengøring og desinfektion. Statens Serum Institut vurderer nu, at sygdomsudbruddet er standset.

Det er Fødevaredirektoratets, Statens Serum Instituts og Dansk Zoonosecenters konklusion, at udbruddet efter al sandsynlighed skyldes Jerseymælk fra Thise Mejeri. Resultaterne af de opfølgende interview og det forhold, at udbruddet nu er stoppet, bestyrker denne konklusion.

Fødevaredirektoratet finder, at Thise Mejeri i den konkrete sag har håndteret mistanken til deres produkter meget ansvarligt. Mejeriet har i hele forløbet samarbejdet med myndighederne proaktivt, loyalt og professionelt for at finde en årsag til en mulig forurening af virksomhedens produkter. Der er ikke længere mistanke til, at virksomhedens produkter skulle være forurenede.

Statens Serum Institut, Zoonosecenteret og Fødevaredirektoratet har efter drøftelser bl.a. med Thise Mejeri besluttet, at gennemføre en temadag for fødevareerhvervet om case-kontrol undersøgelser, så erhvervenes kendskabet til baggrunden, sikkerheden og teknikken ved denne undersøgelse udbredes mest muligt.

Zoonosecentret og Statens Serum Institut har i samarbejde gennemført en case-kontrol undersøgelse med henblik på at finde smittekilden til et udbrud af verocytotoksin-producerende E. coli O157:H-. Udbruddet begyndte i september 2003, og omfatter nu 26 patienter. Figuren (ikke optrykt her) viser epidemikurven for de første 23 patienter. Udbrudsstammerne har identisk virulensprofil samt båndmønster ved DNA-typning (pulsed field gel electrophoresis), hvilket er i overensstemmelse med en fælles smittekilde.

Der er dags dato udført interview med 11 patienter og 55 kontrolpersoner. Patienter, som indgår i undersøgelsen er blevet syge efter 15. januar. Patienter, der er blevet syge før 15. januar indgår ikke i undersøgelsen pga. usikkerhed ved at udspørge så langt tid tilbage i tid. Tre af de 11 patienter er børn, som bliver passet i to institutioner på Østerbro, hvor der er andre kendte patienter. På den baggrund kan det ikke udelukkes, at disse tre børn er sekundær tilfælde smittet ved overførsel af udbrudsstammen fra person til person. Af de 11 patienter bliver de 8 derfor betragtet som sandsynlige primære tilfælde.

Af de 11 patienter havde 10 (patienten selv, eller patientens forældre) handlet i Irma. Sammenlignet med kontrolpersoner fås en matched odds ratio på 8.7 (95% sikkerhedsinterval 1,1-71,2), Dette giver begrundet mistanke om at kilden til udbruddet især forhandles gennem Irma, om end kantiner, institutioner, eller produkter forhandlet gennem andre mindre butikker kan bidrage i begrænset omfang. Der er ingen andre butikskæder, der er forbundet med øget risiko for infektion. Af de otte primære tilfælde har syv handlet i Irma.

Der er blevet spurgt ud til en lang række fødevarer og produkter inkl. kødtyper, produkter af kød (herunder pølser), frugt, grønt og mælk. Den eneste eksponering der var signifikant forbundet med en øget risiko var konsummælk (drikkemælk) fra Thise Mejeri. I en analyse, der omfattede de 8 patienter og deres matchede kontrolpersoner fandt vi, at 5 kunne oplyse, at de havde drukket mælk fra Thise Mejeri, sammenlignet med 5 af 39 kontrolpersoner (matched odds ratio 8,7, 95% sikkerhedsinterval 1,6-48.1). I bivariate analyser, hvor eksponering for mælk fra Thise mejeri blev analyseret sammen med andre relevante eksponeringer som mælk fra andre mejerier, pølse fra et bestemt slagteri samt grøn peber, var mælk fra Thise Mejeri helt konsistent den stærkeste determinant for øget risiko for sygdom. Endelig blev der gennemført en analyse af data baseret alene på personer, som havde handlet i Irma. Analysen omfattede syv tilfælde og 14 kontroller. Igen var den eneste fødevare, der var forbundet med en øget risiko mælk fra Thise Mejeri (matched odds ratio 6,6; 95% sikkerhedsinterval 1,0-42,6).

Som nævnt var der tre af de otte patienter, der ikke angav mælk fra Thise Mejeri som eksponering. Det er forventeligt, at ikke alle erindrer denne eksponering, dels pga. recall bias, dels fordi sekundær smitte fra person-til-person er hyppig i VTEC udbrud. Vi havde derfor ingen a priori forventning om, at finde en identisk eksponering for samtlige patienter i udbruddet.

Kåre Mølbak, overlæge, dr.med., Epidemiologisk Afd., Statens Serum Institut, 30/4-2004

1. Statens Serum Institut har i perioden 17/9 2003 til 20/3 2004 registreret 25 sygdomstilfælde forårsaget af verocytotoksin-producerende Escherichia coli (VTEC) O157 med en DNA-profil, som vurderet ved PFGE-typningsmetoden, var forenelig med en fælles smittekilde. Udbruddet var lokaliseret til Storkøbenhavn og Nordsjælland. Symptomerne har været domineret af mavekramper og diaré. Der er ikke registreret tilfælde med nyresvigt. Syv patienter var voksne i alderen 36 til 60 år (heraf seks kvinder) medens de øvrige 18 var børn i alderen 1 til 7 år. Initiale hypotesegenererende interview samt opgørelse over person, tid og sted for tilfældene viste at:

• Infektionerne var erhvervet i Danmark. Kun én person havde nyligt været i udlandet, og denne rejse lå uden for den sandsynlige inkubationstid for E. coli O157 infektion.
• Der var ikke umiddelbart nogen fælles smittekilde der kunne forklare udbruddet. Patienterne havde således ingen åbenlyse fællestræk, såsom indkøb i særlige butikker, fødevarevirksomheder, besøg i svømmehaller, besøgsgårde med videre. Mange patienter handlede i Irma og Netto kæderne, men der var ikke tale om særlige butikker.
• Hyppige fødevareeksponeringer, som vores interesse i starten i nogen grad var samlet om, var bl.a. oksespegepølse eller anden pølse, oksekød, grøn peber og vindruer.
• I enkelte tilfælde var person-til-person smitte en mulighed. Tilfælde 3 og 4 var fra samme familie, tilfælde 8 og 9 var fra samme familie, tilfælde 18 og 22 var fra samme familie, tilfælde 13 og 14 blev passet i samme daginstitution på Østerbro, medens tilfældene 17, 19 og 20 blev passet i en anden institution på Østerbro (se figur 1 (ikke optrykt her)).

2. Udbrudsstammen havde vtx1, vtx2c samt eae generne. Kombinationen af vtx1 og vtx2c er almindelig blandt E. coli O157 fra dansk kvæg. Danske E. coli O157 isolater der bærer vtx1 og vtx2c giver relativt sjældent alvorlige komplikationer som hæmolytisk uræmisk syndrom. E. coli O157, der bærer vtx2 samt eae er normalt den variant, der hyppigst giver alvorlige komplikationer. For de danske isolater har det vist sig, at vtx2c alene eller i kombination med vtx1 typisk er fagtype 8 eller 14. Tre af udbrudsstammerne blev sendt til fagtypning, og viste sig at være fagtype 8.
3. I et forsøg på at finde smittekilden til udbruddet blev 11 patienter, som alle var blevet syge efter 15. januar, samt 55 kontrolpersoner interviewet i en case-kontrol undersøgelse. Kontrollerne var matchet på alder og bydel. Personerne blev udspurgt efter skema. Otte af de 11 patienter var sandsynligvis primær tilfælde, mens tre kunne være sekundær tilfælde. Af de otte primær patienter havde syv handlet i Irma, matched odds ratio (mOR) 7.7; 95% sikkerhedsinterval (CI): 0,9-65. Ingen anden butikskæde var forbundet med øget risiko for infektion. Ud fra interviewene var drikkemælk fra et bestemt mejeri den eneste fødevare, der var forbundet med øget risiko for infektion (signifikansniveau 5%). Fem af de otte primær patienter havde drukket mælk fra det pågældende mejeri, sammenlignet med fem af 39 kontrolpersoner, mOR 8,7; 95% CI: 1,6-48. De sidste tre primær patienter kunne ikke erindre, at de havde drukket mælk fra dette mejeri. Hypoteserne om oksespegepølse eller anden pølse, oksekød, grøn peber eller vindruer kunne ikke finde støtte i analysen. Pølser fra et bestemt firma var forbundet med en forhøjet odds ratio (mOR 8,5; 95% CI: 0,8-90), men kun tre patienter havde spist pølser fra dette firma. Der var desuden ikke tale om en enkelt pølsetype. Oksespegepølse var således ikke forbundet med risiko for sygdom (mOR 1,1; 95% CI: 0.1-13,3). I en subgruppe-analyse, som var begrænset til de 7 patienter og 14 kontroller som handlede i Irma, var mOR for mælk fra den pågældende virksomhed 6,6 (95% CI: 0,7-61). Mælk fra det pågældende mejeri var den eneste faktor der var forbundet med en risiko for sygdom på 10% signifikansniveau i denne subgruppeanalyse.
4. Umiddelbart efter afslutningen af case-kontrol undersøgelsen og udsendelse af pressemeddelelse med videre blev der udført opfølgende interview på de fleste af de øvrige patienter i udbruddet. Syv af 11 øvrige patienter kunne fortælle, at de i perioden før infektionen havde drukket mælk fra det pågældende mejeri. Samlet har Statens Serum Institut adspurgt 22 af de 25 patienter, og 13 angiver at have drukket mælk fra det pågældende mejeri (figur 1). Sammenlignes dette med det forhold at 5 ud af 39 kontrolpersoner i case-kontrol undersøgelsen havde drukket mælk fra det pågældende mejeri fås en umatched odds ratio på 9,8 (95% CI 2,4-43,3; p<0.0001). Dette estimat kan være konservativt, idet mulige sekundærtilfælde er medtaget, men kan også være præget af at nogle interview blev udført efter pressemeddelelsen var ude. Syv patienter angav, at de drak Jersey mælk, men det viste sig svært at få præcise oplysninger om mælketyper hos alle patienter.
5. Som nævnt var udbruddets geografisk lokaliseret til det Storkøbenhavnske område. I perioden 1/9 2003 til 30/3 2004 er der solgt 1.248.684 liter Jersey mælk i Irma. I alt er 71,5% af den mælk solgt i kommuner, hvor der er patienter. Det kan fremhæves, at 41% af Jersey mælken sælges i Københavns kommune, hvor 52% af tilfældene var registreret. Udbruddets attack-rate var ca. 2 tilfælde per 100.000 liter mælk. Der har ikke være registreret tilfælde i kommuner, hvor der ikke er en Irma butik.
6. Der har ikke været registeret tilfælde af VTEC infektion med udbrudsstammen siden 18/3 2004 (modtagedato for prøve på SSI). Den sidste dato for symptomdebut var 17/3 2004, se figur 1. Det er derfor vores vurdering, at udbruddet er hørt op.

Case-kontrol undersøgelsen kunne ikke støtte en hypotese om at udbruddet var forårsaget af en enkelt vare med lang holdbarhed, som fx en bestemt pålægstype eller lign. Derimod viste undersøgelsen, at udbruddet med stor sikkerhed var forårsaget af mælk fra et bestemt mejeri, som blev solgt i Irma. Fordelingen af tilfælde på alder, køn og geografi er fuldt overensstemmende med denne opfattelse. Der er således en begrundet mistanke om, at det var Jersey mælk med en meget lav forurening af VTEC, der er årsag til udbruddet. Forureningsgraden var så lav, at mikrobiologiske undersøgelser på mejeriet eller af råmælk næppe ville kunne bekræfte denne mistanke.

Fødevaredirektoratet udsendte den 26/3 en pressemeddelelse om at produktion af mælk fra det nævnte mejeri kortvarigt ville blive stoppet, og at anlægget ville blive efterset og rengjort med videre. Siden har Statens Serum Instutut ikke registreret yderligere tilfælde af infektion med udbrudsstammen. Desuden har opfølgende interview med de patienter, som ikke var med i case-kontrol undersøgelsen, bestyrket mistanken til mælk fra det pågældende mejeri.